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企业补充医疗保险是在已经实施了城镇职工基本医疗保险制度的基础上建立起来的,是为了建立和完善多层次的医疗保险体系,增强职工、退休人员抵御疾病风险的能力,提高职工的医疗保障水平,充分调动职工的积极性,构建更加和谐的企业环境的重要内容.目前,在各地各企业建立的补充医疗保险仍处在起步阶段,其补助水平和补充的范围也有一定的差别,大港油田自2007年开始实施了补充医疗保险制度,运行5年多来,制度不断调整和完善,取得了较好的社会效益.
一、建立企业补充医疗保险的必要性
大港油田自1997年在学习两江试点经验的基础上建立了基本医疗保险制度,成立了社会保险管理机构,自己制定了一套保障水平相对较高的管理办法,摆脱了过去劳保医疗的诸多诟病,医疗资源浪费现象得到了极大改善.2001年天津市实行基本医疗保险制度后,我们在政策上实行了接轨,经过一段时间的运行,新的问题逐步显现.主要表现在新的医疗保险制度与前期的的劳保医疗和企业内部的医疗保险制度在保障水平上有较大差距,属于“低水平、广覆盖”,基本医疗保险平均支付比例在70%左右,但由于患者就医时自费项目的普遍存在,根据我们统计患者在医院就医时的实际支付比例只能达到50%左右.因病致贫、因贫不医的现象逐渐增多,尤其是患恶性肿瘤、肾透析、肾移植术后的患者,巨额的医疗费支出,超过了他们家庭的承受能力,职工队伍开始出现了不稳定因素.
二、建立企业补充医疗保险的原则
1.建立补充医疗保险的政策依据
国家及地方政府都相继出台了关于建立企业补充医疗保险制度的政策规定.天津市在开始实施基本医疗保险制度的同时就明确提出了“用人单位在参加基本医疗保险的基础上,可以建立补充医疗保险,用于职工和退休人员医疗费个人负担部分的补助.”以后又出台了《天津市企业补充医疗保险暂行办法》,大港油田隶属的行业管理机构中国石油天然气集团公司也出台了《中国石油天然气集团公司企业补充医疗保险管理办法》,这些政策和规定的出台,是我们建立补充医疗保险的法律保障.
2.补充医疗保险的制定要紧密结合基本医疗保险政策,实施上下游的有效衔接
我们在政策中明确规定,“补充医疗保险待遇是指针对职工及退休人员因病产生的医疗费用,经基本医疗保险和大额医疗费救助报销后需要个人负担的部分,企业按比例给予适当的补助,即按照个人医疗费用数额的不同,由补充医疗保险基金按规定比例报销部分费用.”享受的人员范围必须是在本企业参加天津市城镇职工基本医疗保险和天津市城镇职工大额医疗费救助的职工和退休人员.因此,企业全员参保.
3.资金的提取比例应与企业的发展相适应
补充医疗保险基金的合理提取和使用,是制定实施方案的重要保障.根据国家规定,补充医疗保险基金的提取比例应控制在职工上年度工资总额的4%以内,企业坚持本着“以收定支、收支平衡、略有节余”的原则,随着企业的不断发展,适时调整基金的提取比例,采取先易后难逐步完善的办法,优先保证大病患者,不搞撒芝麻盐,把有限的资金用于最困难的患病群体,突出解决因病致贫、因贫不医的问题,这样即保障了职工的待遇又不给企业增加过重的经济负担.
4.根据企业自身特点,选择合适的资金管理模式
建立企业补充医疗保险制度以后,仍由企业内部社会保险经办机构负责补充医疗保险资金的管理,不与商业保险机构挂钩,这样既有利于基本医疗保险政策与补充保险政策的衔接管理,又节约了人工成本,确保了基金及其增值部分全部用于补充医疗保险支出,保障了职工利益的最大化,同时也有利于政策的及时调整和完善.
三、补充医疗保险方案的设计
1.根据人员类别和所患疾病种类确定补助标准
补充医疗保险的建立,充分考虑了各个患病群体的经济承受能力,对退休人员的补充报销比例高于对在职职工的补充报销比例,对患一类门诊特殊病（癌症、肾透析、肝、肾移植术后）的患者,低保户、特困户家庭的患者,建国前参加革命工作的老工人在政策上给予倾斜,对一年内多次住院的患者,政策上也适当予以照顾.他们是影响社会及家庭稳定的重要因素,也是需要社会倍加关怀的特殊群体,对他们伸出更多的援助之手是优秀企业文化的重要体现.
2.自费药物和自费项目的补助
随着基本医疗保险制度的建立和医改的不断完善与发展,国家及地方政府为了有效控制医疗资源浪费、减少过度服务的发生,相继制定了《基本医疗保险药品目录》、《基本医疗保险诊疗项目目录》、《基本医疗保险服务设施标准》,其中药品目录分甲乙两类,使用乙类药品需要参保人员增加自负比例.但在实际医疗服务过程中,由于信息及医学知识的不对称,病人使用自费药品及自费项目的现象较为普遍,其消费心理也较为复杂,尤其是患恶性肿瘤及疑难重症患者,在使用目录外药品、检查及治疗中具有盲目性和冲动性,是造成个人自负比例过高的重要因素.如果补充医疗保险对这部分的支付比例过高,必然会促进不合理医疗服务的大幅增长,因此在制定对自费项目的补充标准时企业采取了较高支付门槛,督促病人慎重选择,同时要求医疗服务机构,在使用自费项目之前必须征得病人及家属的同意.同时,对目录外项目给予一定比例的报销也体现了人性关怀.
3.补充医疗保险资金的管理和支付方式
网络信息化管理是当前基本医疗保险广泛实行的管理方式,刷卡就医极大地方了便参保人员,就医结算的同时即完成了医保结算,消除了资金垫付的压力,降低了社保机构的劳动强度,提高了服务水平,有着较好的社会效益.建立补充医疗保险以后,我们利用基本医疗保险刷卡就医和住院结算的电子数据审核和计算补充医疗保险的补助金额,在基本医疗保险结算的当月即可将补充医疗保险补助款项通过银行直接发放给参保人员,极大地方便参保职工享受补充医疗保险待遇,社会保险机构也基本不增加劳动强度,实现了及时、高效、准确.
回顾大港油田建立的企业补充医疗保险,我们认为补充医疗保险其成功之处主要在于资金的提取比例要适应企业的发展,政策的制定应倾斜于重点人群,政策的实施要充分利用网络信息化管理的成果.