法国医疗保障预算赤字待逆转

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法国社会保障制度的立法时间相比欧洲其他发达国家较晚.以医疗保险制度立法为例,法国在1930年才出现第一部相关法律(见表).但这并不影响法国社会保障制度的高保障程度,法国每年的社会保障经费约为5260亿欧元,占国内生产总值的29.4%.其中医疗健康总开支占国内生产总值的11.1%左右,位列于美国与瑞士之后,排在世界第三位.

据统计,法国年人均光顾医疗机构14.8次,每年有1300余万人次住院治疗,约占全国人口的22%.1995年,法国人均医疗支出12000法郎,年人均向社会保险机构报销医药费20次.法国用于医疗方面的总支出为7820亿法郎,其中69%由社会保险报销,约5400亿法郎.

医疗保险制度构成和承载方式

法国医疗保险是其12种社会保险之一.它主要分为三种主要保险制度.第一种是基本保障制度,由医疗保险组织起草.据2009年底的统计,基本保障制度所惠及的人数已经接近5700万人,相当于法国总人口的89%.基本保障制度主要对抗五类风险,即疾病、生育、伤残、死亡、工伤或者其他职业病.它是改善人口健康状况的一种有力管理手段,能在加强健康保障系统工作效率的同时,调整健康及医疗的支出改革.

第二种是农村特保制度,由法国农业社会互助组织管理中心起草,辐射所有农业及矿业劳动者.

第三种是个体医疗保障制度,覆盖艺术家、商人及其他自由职业者.

此外,还存在针对特殊行业、特别工种的医疗保障制度,如法国国家铁路公司的医疗保险制度.如此一来,法国医疗保险制度基本覆盖了全民.

法国医疗保险的运作机制同其他类型的保险一样,建立在如何应对疾病治疗引发的经济及财务风险之上,还同时承担着社会财富包括政府支出的分配任务.

医疗保险可以有两种不同的承载形式.

其一,医疗保险涉及经济支援保险.社会个体由于面临风险而得到保险,比如事故或者疾病;以及个体需要照料关怀而得到保险,包括医疗药品的支出成本、医疗护理、健康体检等.这两项将根据法国医疗保险费率表进行补偿.

其二,医疗保险组织构建了一张关怀网络.医疗保险协会联系相关的药品供应商及医生,通过订购一系列的医疗服务,对网络内的会员进行健康关怀,或者将所购买的药品卖给需要的人群.在这种组织形式下,最极端的形式就是被保险者没有自己选择医生的权利,但是他们享受免费的诊疗或者获得全额补偿.

公共医疗保险体系制度可以由国家承担,也可以由相关的私人机构承担.医疗保险的组织形态完全自由.医疗保险的受益人在参与公共保险的同时,可通过保险公司或者互助组织选择购买私立保险.

保险的基本原则和内容

法国医疗保险制度包含两种补助形式,一是与疾病相关医疗开支的部分及全部补偿,即非补偿;二是因停止工作造成阶段性工资损失而进行的补偿.值得一提的是,法国疾病医疗保险还包括残疾抚恤金.

法国政府20世纪七八十年定了医院收费、自由医师酬金、医保药品范围和价格标准.医院收费、自由医师酬金由疾病基金会与代表医师的劳动工会间签约确定;由医疗保险支付的医疗服务、药品范围及其价格,由政府卫生健康经济委员会与药厂和行业协会协商后统一确定,并不定期调整;医保范围外的药品遵循市场自由定价,由个人自付.

法国的医生可分为两类.第一类医生是普通全科医生和一般专科医生.第二类医生是有名望的专科医生.他们可自由选择工作地点,拥有提供医疗服务数量的自由权利,其报酬来源于对患者的服务次数和按服务项目的收费.

因为医疗资源非常丰富,法国的一些地方甚至出现自由执业医生和医院过剩的现象,这也给患者提供了更多选择机会.

在法国,患者可以自由选择医生.不过88.7%的参保患者在生病后还是会首选第一类医生.

不得不提的是,法国的药品消费位居欧洲之最.在90%以上的就诊中,医生都会开药,年人均消费50盒以上的药品.参保人一般个人自付30%的医疗费用,有的药品要自付65%,其余费用由医疗保险地方管理处与自由执业医生或医院按月结算.

一般医疗补偿金将在患者使用健康保险卡就医后的五日内,通过银行转账,将资金划转至被保险人及权利所有人的账户内.但针对住院治疗的患者或者与医疗保险支付中心签订协议的医生、药剂师,可以采取第三方发放医疗补助.被保险人只能针对没有得到社会保障补偿部分的医疗支出进行申请补偿.该部分费用将由第三方直接划转至医生或者药店账户.

除了医疗补助,在职人员在病假期间可以领取原工资50%的生活津贴,产假、工伤获全额补贴.经济困难人员还可以适当提高补贴比例.

三大管理体系

法国医疗保险体制采取“政府决策,民间运作,垂直管理”的模式.医疗保险决策由政府提交议会批准,法令通过后颁布实施.和地方医疗保险机构作为政府的受托人,按照与政府签订的协议具体实施政策规定,经办社会保险业务.

法国的医疗保险管理体制主要分为基金征收体系、医疗保险管理体系和医疗保险支付体系.

法国基本社会保险是混合筹资体系.疾病医疗保险在垂直管理模式下,实行基金“收支两条线”.基金由国家社会保险基金征收管理处,及下属的地区社会保险金征收办公室统一征收.社会保险费征收又称社会保险金的分摊.个人基于工资收入水平分摊一般社会保险金,雇主依法每三个月主动缴纳一次社会保险费.逾期未缴纳的人员,地方社会保险金征收办公室先提醒,两周后仍未缴的发书面警告,对拒不缴纳的有权直接用其账户或财产强制抵费. 医疗保险管理体系是由国家医疗保险管理结算中心及下属的医疗保险地方管理处组成.它是法国医疗保险管理的领导和核心部门,在医疗保险中起着重要作用.

顾问医生是法国医疗保险地方管理处中一个特殊的角色.其直接隶属于管理机构,在地方社会保险机构中独立行使控制管理和调控职能.其控制管理包括对失业、残障、工伤等的保险金赔付、过度医疗服务等滥用行为的控制,及对医疗服务契约双方的执行情况进行分析.其调控职责主要体现在通过加强与医疗机构的交流来控制和规范医疗行为,清算卫生事业管理经费;协调医药公司与医保的关系.

顾问医生还有权检查患者的实际健康状况,缩短和取消休假;对发放残疾补助金的患者进行残疾程度的鉴定;检查医疗机构进行医疗服务的真实性和必要性,拒绝支付虚假病情的治疗费用等.

医疗保险支付体系由国家和地方医疗(养老)保险结算中心组成,主要是直接支付经审核合格的医疗保险费用.

法国个人医疗费用的77%由基本医疗保险支付,其余的12.5%由补充医疗保险支付,1.5%由国家救济补助,9%由家庭及个人承担.


振兴计划抵御危机

社会医疗保险经费的筹措完全受社会保险资金管理办法的制约,当然该项法案对社会保险资金的筹措也起到了保障作用.每年,议会根据社会保险资金管理办法所确定的预算支出进行,进而确定每年医疗保险支付的主要目标.

近年来,法国社会保险的预算赤字已经出现急剧恶化的趋势,赤字从2008年的440亿欧元发展到2010年的1160亿欧元.2009年,金融危机的影响及社保基金缴纳总量的下降,对整个预算赤字的影响更是雪上加霜.在此背景下,法国健康卫生部与预算部已达成较为一致的协议,即控制医疗卫生的财政支出,并于2015年实现医疗保险账户的收支平衡.

医疗保险戒备委员会是由议会负责的致力于医疗保险事业支出改革的机构.其主要职责是解决如何在遵循议会卫生预算的前提下,改变政府及社会保险账户与预算不协调的问题.

法国各届政府采取的措施,无一例外都是在确保卫生健康蓝图不变的背景下,探索如何在短期内重建预算平衡.所有这些医疗卫生制度的计划与改革的目标都存在局限性,无非一是针对医疗卫生的费用支出,二是增加有关此类项目的资金筹措力度.

针对增加医疗卫生资金筹措的方案,有如下四个方面:通过扩大社会缴费基数及重塑资金筹措体系,包括完善医疗津贴、家庭补助津贴及工作补贴,增设社会基础交费项目等;在失业率不断提高的背景之下,协调处理自主缴费比例;将养老金账户中更多的收入结存至社会保险账户,以便用于将来的养老支出;改善政府资金筹措方式,设立社会保险资金筹措管理办法.

对于医疗保险组织而言,如何做好风险抵御对策才是他们的工作核心.为此,法国医疗保险在2004年经过一次变革,并将其抵御危机的规划与行动进行了新阐释:发展医疗卫生预防工作;医疗卫生系统内建立信息共享平台,尤其是加强医疗保险受益者和医生之间的沟通;控制医疗资源减少,或限制不必要的支出;建立医疗服务尤其是提供保健服务的相关组织;正确引导及控制医疗服务体系.

公共补充性医疗保障

基础疾病保险制度不能报销的部分是患者医疗费的自理部分,额度随补助金类型、保健产品的不同而不同.法国建立了补充性社会保障,以此抵御健康风险.如果缺失补充性社会保障,将直接导致其受保人放弃保健.

居民放弃保健的意愿和收入水平成反比.收入越低,放弃保健的意愿就越大,家庭受补充性制度保护的程度就越小.求助于保健体系的程度取决于投保者收入剩余的负担程度,即他们需要直接从收入中缴付的金额,而不是由第三人缴付的金额.

1999年7月27日,法国通过的普遍医疗保障法案是一个补充性疾病保险制度.它面向所有月收入低于606欧元的人,取代了省级免费医疗救济.受保者在支付费用后,便可以免费享受一揽子保健措施.

普遍医疗保障包括医疗费自理部分、医院包干费、假牙和眼科基本价格的有限超出部分.根据宪法对最低收入人群保健的保护原则,这些享受普遍医疗保障的人不能享受医疗费豁免.

普遍医疗保障的建立,使受保人放弃保健的可能性明显降低.

为了获得这一体系中的补充性补助金,受益者可以自由向四个机构求助,分别是基础性疾病风险组织、互助机构、互济机构和保险公司.

截至2006年底,普遍医疗保障基金的受益者共有490万人.在这个补充性医疗制度服务途径的选择上,88%的人选择疾病保险互助会,12%的人选择互助机构或者保险公司.

普遍医疗保障基金按包干的形式报销健康支出,其资金主要来自补充性疾病保障组织营业收入的分摊金、国家疾病保险基金的捐赠、国家财政补贴和酒类饮料分摊金的调拨,以及部分烟草消费税.2007年,法国普遍医疗保险保障基金的预算为17亿欧元.

法国还有两项公共制度.一是国家医疗救济,它是由国家预算直接提供资金的免费医疗救济,使相关人员可以接受预防和治疗服务,在公共保健方面起到重要作用,避免了给传染病的财政拨款扩展到全民范围.二是阿尔萨斯.莫斯勒地方制度,它是法定强制性补充疾病保险制度,用一项等于工资1.8%的额外分摊金,负担90%的门诊费和100%的住院费.

在法国,除了公共制度中的补充性医疗保障外,还存在由私人机构负担的补充性医疗保障,主要由互助制度、互济制度以及保险公司承担.

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