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作者简介：张英,常熟市农村合作医疗管理中心,副主任.
吴永霖,常熟市农村合作医疗管理中心,顾问.
摘 要 ：全面实施支付方式改革,旨在建立医疗机构费用自我约束和风险分担机制,进一步规范医疗服务行为,实现优化管理、规范服务、控制费用、提高效率目标,带动和推进基层及县级公立医疗机构综合改革.常熟市从2012开始,以卫生部、亚洲开发银行新农合供方支付方式改革项目县实施为契机,在卫生部、省卫生厅和项目专家指导下,全面实施支付方式改革,经过二年多实践,运行总体情况平稳,取得了明显进展和初步成效.
关 键 词 ：卫生；医保；支改；实践；探索
2012开始,我市以卫生部、亚洲开发银行新农合供方支付方式改革项目县实施为契机,在卫生部、省卫生厅和项目专家指导下,全面实施支付方式改革,经过二年多实践,运行总体情况平稳,取得了明显进展和初步成效.
一、支付制度改革实施的背景
我市从1955年举办农村合作医疗,2003年由传统合作医疗转型为新型农村合作医疗制度.2007年城镇居民基本医疗保险建立并与新农合并轨运行.2010年开始,以新农合为基础,整合少年儿童医疗保险、大学生医疗保险等不同保险资源,实施城乡统筹一体化管理的常熟市居民基本（农村合作）医疗保险制度.2012年开始在巩固完善居民基本（农村合作）医疗保险制度基础上,组织实施大病补充医疗保险.我市居民基本（农村合作）医疗保险覆盖全市所有非就业人群、大病补充医疗保险对基本医疗保险作了有效补充、医疗救助制度为贫困对象进一步兜底,从而形成了具有常熟特色的“三位一体”城乡统筹的基本医疗保险体系,较好实现了城乡居民病有所医制度.
全市在2010年12月开始全面实施基本药物制度,2011年被卫生部列为部长综合改革联系点,承担卫生部和亚行新农合供方支付方式改革项目县任务,被省卫生厅列为全省15个县级医院综合改革试点县市.
我市从基本医疗保险制度持续发展和基层医疗机构、县级公立医院改革内在需要出发,以卫生部、亚洲开发银行新农合供方支付方式改革项目实施为契机,全面实施支付方式改革,旨在建立医疗机构费用自我约束和风险分担机制,进一步规范医疗服务行为,实现优化管理、规范服务、控制费用、提高效率目标,带动和推进基层及县级公立医疗机构综合改革.
2006年,我市在省内已率先开展了住院按病种结算试点,从开始的12个病种逐步扩展到30个病种,实施病例住院费用平均下浮10%左右,试点工作也取得了一定成效.但是,我市在开展按病种结算试点工作中,存在着一些的困难和不足：ICD疾病诊断编码使用欠规范导致费用测算困难；由于病情变异大,不能覆盖全部病种；两种制度不同步推行带来管理困难；病例实施率低,对控费作用有限.
根据我市工作实际情况、信息化条件以及前期试点和工作评估总结,借鉴国内其他地区经验,在卫生部项目专家指导下,我市支付方式改革方案选择确定为门诊实施总额预付,住院实施按床日付费和按病种付费混合支付方式.
二、支付方式改革实施的方案
门诊总额预付是指医疗保险经办机构对全市定点医疗机构为参合居民提供门诊服务,按一定的付费标准计算付费总额,并实行按月考核付费的支付方式.具体涉及到确定门诊统筹基金和门诊总额付费预算,各级医疗机构门诊人次预测和医疗机构门诊总额预付包干资金.经办机构每月按包干资金的90%比例进行预付,其余10%按考核结果兑付,年终进行总决算,结余留用,超支原则不补.
按住院床日付费制度是指在住院治疗中,根据病情严重程度和治疗进展情况,对疾病进行分类和分段,在严格测算基础上,制定各级（类）医院、各类疾病和各时间段的每床日付费标准,病人出院后按实际发生费用和规定补偿比（补偿政策）与医疗机构结算,经办机构以实际住院天数的规定付费标准和实际补偿比与医疗机构结算的一种付费制度.
基金支付额大于医院实际垫支额的,大于部分归医院所得；基金支付额小于医院实际垫支额的,原则上由医院负担.市经办机构按月对各定点服务机构住院费用进行审核,并按基金应支付额的90%-95%比例拨付,年终考核后进行决算.
三、支付方式改革的实施要点
(一)制定方案,全面覆盖
2011年下半年开始,通过信息管理系统,挖掘历年数据信息,结合2012年度基金总量、补偿方案和主要经济指标增长幅度,制定形成了《常熟市居民基本（农村合作）医疗保险支付方式改革2012年实施方案（试行）》.本市定点服务机构2012年开始,门诊实施总额预付,住院实施按床日、按病种付费混合支付方式.支付方式改革医疗机构覆盖率达到100%、住院病例覆盖率达到100%.实施方案的制定,坚持和贯彻了结合实际动态调整原则、兼顾多方利益确保持续发展原则、强化质量监管保证服务水平原则的三项基本原则.
(二)宣传培训,加强监管
全市加强支付方式改革的组织领导,做好宣传改动,强化定点医疗机构考核.在具体实施推进中,坚持结合实际,对支付标准进行动态调整；坚持激励与约束并重,合理确定基金支付水平,充分调动医务人员积极性,使医疗机构获得合理补偿；坚持强化质量监管,确保实施支付方式改革后医疗机构服务内容不减少,服务水平不降低,实现优质服务和控制费用不合理上涨的双重目标等基本原则.
(三)系统改造,费用结算
支付方式改革实施后,市农村合作医疗管理中心和苏州嘉华软件公司共同努力,软件研发经数十次测试和现场验证取得成功,2012年3月,支付方式结算软件投用,市居民基本医疗保险管理中心在每月5日前下拨当月门诊总额包干资金,同时结付前一月度按床日付费支付基金.
门诊总额包干资金、按床日付费结算应支付基金大于医院实际垫支额的,大于部分医院留用. 2012年,门诊总额预付包干资金大于医疗机构补偿垫支10.40万元, 28家定点服务机构（含管理的社区卫生服务站）包干资金大于补偿垫支,占62.22%；提供住院业务的43家定点服务机构,22家基金支付额大于补偿垫支额,占51.16%. （四）严格考核,适度调节
为了保证改革有序推进,市卫生局、市居医（农合）办制定《常熟市居民基本（农村合作）医疗保险支付方式改革考核办法（试行）》,明确了考核对象、内容、指标、周期、考核结果使用.
我市支付方式改革实施方案还明确,每年提取一定量的调节资金,在严格考核基础上,统筹用于定点服务机构主动承担责任、认真履行职责、出现收支差额的调节处理.
2012年末,我们根据调节资金使用原则,结合年度考核,对部分医疗机构认真履行职责、执行医疗保险政策,费用控制好、有效缩短住院床日、不推诿重病人,因测算上的一些客观原因而出现的一些亏损给予了调节补偿.2012年,全市实际使用调节基金925.12万元,较好发挥了政策导向作用,充分调动了医疗机构的积极性.
四、取得的初步成效
(一)支付方式改革全面实施,顺利推进,实现了医疗机构和住院病种两个全覆盖
我市支付方式改革,覆盖了本市范围内所有的定点服务机构、覆盖了全部享受居民基本（农村合作）医疗保险的住院病人和门诊统筹补偿的病人,促进了医疗机构之间公平竞争,有效发挥了支付方式改革内在激励和制约.
(二)定点医疗机构从被动适应到主动合作,增强了控费责任和意识,初步建立起了费用分担和约束机制
各定点服务机构成立了支付方式改革领导小组,将支付方式改革提上议事日程,加强支付方式改革政策和业务培训,制定实施细则和方案,纳入医院常规工作.各医疗机构增强了控费责任和意识,初步建立起了费用分担和约束机制.
(三)医疗费用得到控制,保障水平提高,病人就医流向合理
2012年,全市定点医疗机构次均门诊费用54.16元,同比下降3.97%；低于苏州市同期平均次均门诊费用（62.53元）的13.39%；次均住院费用5368.82元,同比增幅2.49%,低于全省同期平均次均住院费用的3.00%,低于苏州市各县市（区）同期平均次均住院费用的14.82%.
在支付方式改革的有效引导下,镇村医疗机构门诊占比达到81%以上；本市乡镇卫生院住院人次占比稳定在50%左右,市外医疗机构住院人次占比控制在3.5%左右,较好实现了国家综合医改提出的90%以上病人留在县域治疗的目标.
(四)提高了居民基本（农村合作）医疗保险经办管理能力
我市在全面实施支付方式改革后,研制住院支付方式改革信息化结算系统,解决了住院按床日付费计算机病种分类识别和按床日标准费用结算.建立经办机构与医疗机构谈判机制,结合实际动态调整支付标准.重点发挥居民基本（农村合作）医疗保险技术指导组作用,采取综合措施、加强精细理,确保实施支付方式改革后医疗服务内容不减少,服务水平不降低,实现保证服务质量和控制费用不合理上涨的双重目标,维护参保人员利益.
(五)2013年运行继续保持了较好势头
2013年,我市支付方式改革继续按原定的总体框架实施,根据2012年费用和基金运行实际,对支付标准作了动态调整.根据医院能力提高和等级医院评审情况,对医院按床日结算分级（类）作了一些微调.
2013年1-10月,我市定点医疗机构次均门诊费用同比下降1.34%,市级医院次均住院费用增幅控制在3%以内,乡镇卫生院费用水平低于全省同期平均水平的30.14%,住院病人流向继续保持在合理水平.
支付方式改革是项重大制度变革,在深入推进时需要我们不断加以深入研究和探索.下一阶段,我们要进一步提高医疗机构和广大医务人员对支付方式改革重要性认识,调动医务人员参与积极性.完善相关政策,强化考核,严格贯彻执行力度,促进支付方式改革更加规范、有序、深入发展.（作者单位：常熟市农村合作医疗管理中心）