国内外典型医疗保险制度的比较与

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摘 要 ：随着社会主义市场经济的发展和国家政治体制改革的推进,审计部门已经逐渐成长为政府加强宏观调控和制定目标决策的重要参考部门.作为服务经济的重要部门,审计部门的预算执行审计能够有效地反映国家对财政收支的基本掌控.如何有效地防范预算执行审计风险,提高预算执行审计的质量成为审计部门的重要工作职责.文章通过对加强预算执行审计风险的控制的意义进行分析,提出了降低预算执行审计风险的原则和基本措施,以服务于政府决策,提高审计的地位.

关 键 词 ：预算执行审计 审计风险 防范

我国医保制度在六十余年的改革发展历程中初具规模,但仍存在不少亟需解决的问题,如：城乡医疗资源分配不合理、医疗服务标准差异；医药及卫生服务方面管理松散、制度欠缺等现象.针对这些问题,本文试图通过将我国医疗保险制度与全民、社会、商业医疗保险几种主要制度模式进行比较分析,总结出这几种典型医保制度对我国医保制度改革的启示和借鉴,并指出世界上没有完美无缺的医保制度,任何一种医保制度模式都是在不断的探索和改革中走向完善.

▲▲一 、各国医保模式的特点

国外的医保体系中最具代表性的有三种：全民医疗保险、社会医疗保险和商业医疗保险制度,每一种制度都有其典型特征,而相应的代表国家实际医保现状也存在不同问题.如加拿大的全民医疗保险制度,是以公费医疗为主,由政府出资,政府管理,私人医院或医生提供医疗服务,其特点是以社会公平、公民享有平等自由的权利为核心,建立一个病有所医、急有所救、人人共享的医保体系.同时,还有商业医疗保险作为补充性医疗福利,以此支付公费医疗保险项目之外的医疗服务费用,根据各省的法律,这些福利只能涵盖政府保险计划规定的公费医疗项目以外的费用[1].

美国是唯一没有建立全民医疗保障制度的发达国家,全美56.7%的公民（约1.7 亿）购买商业医疗保险,43.5%的公民（约1.2亿）享受社会医疗保险或医疗救助项目,另有近15%的公民（约4700万）没有任何医疗保障[2].美国的医保模式由私人商业医疗保险占大份额,使公立和私立医院公平竞争,政府作为第三方督促市场有序运行,并承担穷人和老人的医保费用.

德国是社会保障制度的发源地,1883年《工人疾病法》为其社会医疗保险制度确定了基本框架,到1975年,90%以上的人口进行了社会医疗保险登记[3].德国的社会医疗保险不同于商业保险,是一种通过法律手段促使企业单位和个人共同缴纳社保基金,并以互助共济为宗旨,由政府计划组织并监管的保险模式.

与这三个国家不同,我国并不属于典型医保制度中的任何一种模式.构成我国现今医保制度的主要有以下三种：新型农村合作医疗制度、城镇职工基本医疗保险制度和城镇居民基本医疗保险制度.我国始终坚持以 “让人人享有基本医疗服务,建立覆盖全国城乡的医疗保障体系”为目标建立医保制度,但由于各地区和单位等多种客观因素的差异,公民享有的医保待遇标准也各不相同.

▲▲二 、国外医保制度存在的问题

世界上没有完美无缺的医疗保险制度,各国运行的制度中都存在些许不足.以加拿大这个看似全民都能享受免费医疗的国家为例,它与中国传统的挂号就医模式不同,在加拿大的医院里没有挂号处,也没有门诊部而只有急诊室.这取决于加拿大运行的层级医疗体系,将家庭医生设为“看门人”,没有家庭医生的推荐就无法去医院就诊.因而,在享受免费医疗前最大的难题即是：你是否有家庭医生?据统计,加拿大全国仅3000多万人口,却有超过500万人口没有家庭医生.

再说说美国医保制度,丹尼尔斯在他的著作《医疗公正论》中描述了美国人的一个普遍共识：“比起其他许多工业资本主义国家或社会主义国家,美国人很少主张平等医疗保健体系,但仍有一个信念就是：医疗保健资源应比其他社会商品更公平的分配.[4]”由此可知,美国人追求的是机会均等,而非结果平等,这就导致了保险公司通过提高保费以达到排斥高发病概率人群的目的,使那些本身处于弱势的群体在获得医疗服务时也处于不利地位,医疗卫生公平性问题十分突出.

众所周知,世界上所有实行社保制度的国家长期都面临着同一个难题：医保费用支出膨胀.据统计,德国是世界上医疗费用支出最高的国家之一,2003年德国医疗卫生费用占GDP的11.1%,在OECD国家中位列第三,仅次于美国（15%）和瑞士（11.5%）,2007年该国医疗保险的基金赤字高达70亿欧元,致使医疗卫生费用危机成为该国社会经济发展的突出问题[5].加拿大2006年的医疗健保支出达1420亿加元,占国民生产总值（GDP）的10.4%,创下历史新高.美国虽然是世界上最富裕的国家之一,但因其医疗服务的滥用导致自20世纪80年代以来美国医疗费支出一直以平均11.6%的速度递增,高出同期平均消费价格指数2.9%左右；2002年美国人均医疗费用更是达到5000美元,成为世界第一[6].

▲▲三、 中国医保制度存在的问题

近年来,随着我国社保覆盖率的不断提高,其费用的支出也呈现不合理的快速增长,医疗保险费用支出从1999年的16.5亿元增长到2007年的1541亿元；人均社会医疗保险费用支出从1999年的237.8元增长到2007年的698.8元,增长了近3倍[7].而不合理的费用增长势必加剧不公平的社会现象.在世界卫生组织发表的《2000年世界卫生报告》中,在医疗费用负担的公平性方面,美国和中国分别排在第54位和第188位,中国排名倒数第四[8].除上述两方面外,我国医疗保险制度亟待解决的问题还包括以下几点：

第一,医药市场缺乏管理机制.医疗资源中最为普遍的是药品,其地位不亚于医疗服务的重要性,药品的生产、销售、管理关系到整个医疗保险体系的运行和发展.我国医药市场可谓龙蛇混杂,全国目前单是药厂就有6000余家,批发企业则是超过1万家.药品收入不仅与医院效益挂钩,也决定了医生的业绩,导致医生通过乱开药、开贵药等手段提高个人收益,医药不分家的体制造成了当前复杂混乱的大环境. 第二,医疗服务效率低,医疗资源配置不合理.我国的医疗现状是盲目追求名医、名院,往往舍近求远,长途跋涉去就诊,致使医疗需求过度集中在少数大医院,这不仅使部分医生工作量超额,影响就医的质量和效率,也造成部分医院的医疗资源相对地被闲置浪费,医生福利减少的同时工作态度逐渐消极,如此形成恶性循环.

第三,医疗卫生资源配置不当、供求失衡.中国社会受城乡二元经济结构影响,城乡之间差距相当明显,不仅导致城乡经济社会发展不协调、城乡居民收入和待遇的不公平,也反应在医疗资源及服务水平的不平等、不均衡.大中型城市及经济较发达的地区医疗资源较为集中且丰富,而农村等落后地区的基本医疗设施和资源极度匮乏,使之呈现明显的“倒三角”形式,据第三次国家卫生服务调查,我国城市地区没有任何医疗保险的人口占44.8%,农村地区没有任何医疗保险的居民占79%[9].

第四,医保机构职责分工不明确,缺乏统筹管理制度.在我国,城镇职工医保和城镇居民医保归人力资源和社会保障部管理,新型农村合作医疗由卫生部管理,城乡医疗救助由民政部管理.同时,各管理机构之间信息不对称、医保政策各不相同、核算方法互不统一、管理项目重叠等现状必然会增加管理成本的浪费,从而加重管理机构的负担和政府的财政压力,也使参保人员在申请和享受医保福利时困难重重.

▲▲四、 国外医保制度经验的借鉴与启示

无论是国外已相对完善的典型医保制度,还是我国尚未成熟的医保制度都不可避免地存在一定缺陷,但我国仍可参考国外医保制度中有借鉴价值的部分,以防止我们重蹈覆辙,也为我国医保制度的改革之路开拓新的思考路径.据调查,在加拿大及北美等国“医”和“药”是分开的,“医”是全保,而“药”是大部分都不保的,加拿大的医院也不卖药,买药只能拿着处方去药店买,彻底杜绝医院为了盈利乱开药、开贵药的机会.值得一提的是,加拿大的处方药也非整瓶出售,而是严格按照医生处方,开几片才能买几片,有效避免了药品过期等浪费现象.按照加拿大宪法,医疗保险制度的监管和实施工作由省、地区政府承担.各省、地区主要负责管理本省或地区的各项医保工作,省卫生部门控制着绝大部分医疗卫生资源以及医疗服务的数量与质量,支配卫生资金的使用,制定医疗服务的价格,确定资产支出水平,控制医疗费用的增长速度,是医疗保健的关键最后责任主体[10].

再说德国的药品市场,据统计德国目前仅保留了10个大的药品批发商,且其中最大的三家占了近70%的市场份额,而德国84%的药品都通过药店进行销售,几乎不需通过医院出售,从而避免了医院以药品营利的可能性.此外,德国的医疗卫生服务体系大致分为两大部分：以传染病监控为主的公共卫生体系和一般医疗服务体系[11].前者是由联邦、州和县政府的卫生行政部门主管,各级政府财政信息流通由下至上、权利共享责任共担的有序管理机制；后者则是私人医生、医院以及各种康复和护理机构,这一体系奠定了德国医保制度的夯实基础,构建了一个健康有序、和谐发展的运行体制.

最后不得不说到美国,美国的药品销售额占据了世界药品市场份额的40%以上,是当之无愧的医药巨头,然而其药品批发商总共只有70家.由于药品市场的集中度相当高,政府能有效地对本国的药品市场进行合理调节和控制监管,大大降低了医药资源浪费的风险和监管成本.另外,美国的商业医疗保险公司大多都有自己管辖的医院,有助于维持保险市场的公平竞争,保险公司能集中管理并控制医疗服务和医疗成本,在一定程度上也使得保险公司与医院之间的利益相挂钩,以此约束医院的道德风险,进而实现医疗资源的最优配置和各方利益的最佳平衡.

通过借鉴加拿大等国的经验,可总结其对我国医疗保险制度改革的几点启示：

第一,实行医药分家.由上述分析可发现加、美、德三国药品生产量虽然庞大,但医药市场始终保持井然有序,层级分明.参考它们在控制医药市场方面的各种手段,我国可以借鉴以下几种方式：如减少私有药品生产厂家和零散批发商；集中监督管理药品从生产出厂到市场流通的循环链.此外,还需保证医生的待遇福利水平,维护其基本权利,可在一定程度上避免医生为了创收铤而走险.

第二,大力推进多层次的医疗保险体系.国外成熟的医保制度结构都较为繁复且面面俱到,能满足有不同医保需求的公民.事实上,无论是多小的国家,仅凭政府的单一力量都不可能实现全民医保需求,更无法在短时间内达成我国“广覆盖”的医保制度目标.因而我们应积极提倡发展商业健康保险,并不断鼓励企业和个人参加商业保险等多种形式的补充医疗保险,以缓解政府的财政压力,同时满足公民在基本医疗保障之外的其它需求.

第三,进一步扩大基层医疗服务体系建设.发达国家的医保制度通常是以基层为主力,如加拿大的医疗体系由家庭医生为中心,形成“看门人”制度,以此减少医疗资源被浪费的可能性.具体措施如建立社区卫生事业,小病、常见病在以全科医生为主体的社区医院就诊,大病、重病在较大医药就医；公平分配医疗资源,缩小城乡差距,为困难地区的卫生服务机构提供必要的房屋和设备,帮助其搞好基础设施建设和人才建设；加强医生队伍的培养和改造,不仅要提高医疗技能等专业技术,更应着重培养其职业道德和增强个人素质.

第四,建立医保统筹管理制度.纵观加、美、德三国的医保管理经验,可以发现其共同特点是：管理机构分工明确、各司其职、有条不紊、信息通畅,且相关法律制度较为完善.我国可以通过以下几方面来改善制度上的缺陷：首先,将各层级的医保机构承担的责任义务制定成法律条款,以增强其规范性和透明度；其次,制定统一的医疗保险待遇标准,不搞特殊化,如目前企事业单位之间的医保报销比例参差不齐,更遑论城乡之间医保水平的显著差距；最后,各地只能建立一个最高统筹管理机构,负责监督管理其下属地区的医保机构,严格按照国家出台的统一医保政策,由下至上、分级管理医保事项.

▲▲五、结论

国外的经验只能作为参考,却不能生搬硬套在我国的医保制度上,这不仅基于各国国情的差异,还因每种医保制度都存在一定缺陷和不足,随着时代的发展和社会现状的演变又不断涌现出新的矛盾冲突,归根结底,世上没有完美的制度,只有不断完善的过程.我国医保制度改革的道路之所以需要借鉴他国经验,仅仅是为了避免走老路、歪路而重蹈他国覆辙,从而有助于我们更好更快地建设与中国国情相适应且深具中国特色的医疗保险制度.