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摘 要 ：文章概述了大病保险运行中的道德风险表现；从大病保险定点机构、参保人员、商业保险机构等利益相关方分析了道德风险的成因,并针对性地提出防范和控制大病保险制度运行中道德风险的建议.
关 键 词 ：大病保险 道德风险 定点机构 参保人员 商业保险机构
为进一步减轻城乡居民大病医疗费用负担,提高重大疾病保障水平,2012年国家出台《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》.城乡居民大病保险开始试点运行,然而涉及到各利益相关方的博弈,对潜在的各种风险难以准确的估计和评价.各方自身利益最大化的道德风险是各种风险中的关键风险.并且与城镇基本医疗保险及新型农村合作医疗相比,城乡居民大病保险具有基金总量小、补偿额度高的特点,面临着更大的道德风险隐患.如果不能有效控制其道德风险,将会影响到大病保险基金的安全.因此,防范与控制我国城乡居民大病保险中的道德风险,是确保大病保险制度稳定发展的关键所在.
一、大病保险道德风险的表现
(一)大病保险定点机构
大病保险定点机构的道德风险是指医疗机构利用其专业、技术优势,出于经济利益所采取的过度利己行为.医疗机构诱导患者被动的接受不必要的医疗服务等.
(二)参保人员
大病保险是在基本医疗保障的基础上,对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步补偿（实际支付比例不低于50%）.这导致一些患者缺乏节约意识,将本不属于大病保险补偿范围的药品、诊疗等费用通过私人关系或利用医院管理的空挡,套取大病保险基金.
(三)商业保险机构
大病保险引入商业保险运行机制,由于大病保险的相关规定界限模糊,有可能导致保险公司利润率过低甚至亏损.保险公司往往不会甘于亏损,在实际运作中,制定各种规定,把大病保险的合规范围缩小,减少能够进入大病保险基金补偿的参保患者或者降低其补偿比例等,最终将损害参保人员的利益.
(四)医患合谋
大病保险各利益相关方除了存在各自的道德风险,也存在着联合的道德风险,其中最典型是医患合谋的道德风险.
二、大病保险道德风险的成因
(一)大病保险定点机构
定点机构道德风险的主要成因有三方面：①信息不对称.由于医疗行业的高度专业性和技术性,大病保险的各利益相关方信息不对称现象严重,是产生道德风险的重要原因.医生拥有处方权和医疗技术等信息,处于信息优势地位；而患者及经办机构处于医疗信息的劣势地位,这种特殊的垄断地位,使得医疗服务供方有诱导需求和提供过度医疗服务的倾向,滋生道德风险.②疾病治疗的不确定性.由于“大病”致病机理复杂、病程相对较长,其诊断结果和治疗方式都存在不确定性.部分医生为了获取利益而更改疾病的主要诊断,把相关疾病诊断为需要更加复杂治疗方式并且费用高昂的疾病.③医疗服务价值体系不合理.医疗服务劳务技术价格偏低,造成了一些不合理的医疗行为,如过度检查、大检查、分解服务等,加剧了定点机构的道德风险.
(二)参保人员
参保人员道德风险的主要成因：①个人支付医疗费用比例下降.由于大病保险对医疗费用的补偿,直接降低了个人支付医疗费用的比例,部分参保人员希望借助大病保险基金利用更多的医疗服务.②参保后意识行为的改变.由于参加了大病保险,人们主观上可能存在一些侥幸心理,从而忽视自我保健,导致某些疾病发生率上升,增加了对大病保险基金的消耗.
(三)商业保险机构
商业保险经办机构道德风险的主要成因是：商业保险机构的趋利性.作为商业机构,保险公司承保的前提是利润,而大病保险属于公共产品,没有事前核保的要求,不管是否有既往病史,都要纳入保障范围.如果在大病保险的经营过程中出现利润率偏低甚至亏损时,保险公司可能在损害参保人员的利益下降低补偿额度或补偿比例.
(四)医患合谋
医患合谋道德风险的成因：在医疗费用第三方付费的情况下,医疗卫生机构工作人员和患者的利益受医疗卫生机构工作人员和参保患者的行为影响.医疗卫生机构工作人员和参保居民的合谋对双方来讲都有利可图,在缺乏有效监管的情况下,实现各自利益的最大化[1].
三、控制大病保险道德风险的建议
(一)定点机构道德风险控制
大病由于致病机理复杂、病程相对较长,诊疗技术和诊疗项目存在更多的不确定性,为降低医疗服务供方利用这些不确定因素过度牟利,在大病保险基金有限的情况下,应重点加强对大病诊疗技术和医疗服务行为监管.通过制定临床操作指南、操作规范等措施规范大病诊疗过程,控制不合理的大病保险基金支出[2].
有限的大病保险资金和高昂的大病保险费用支出之间存在着一定的矛盾,建立一套有效的大病保险资金支付制度,是保证大病患者获得医疗保障及大病保险资金可持续发展的关键.由于大病保险涉及人数少,补偿额度高,应根据其特点采取合理的大病保险基金支付方式.建议采用混合支付的方式,既约束供方控制医疗费用,又避免完全由医疗机构负担而导致的服务减少和风险选择[3].从而实现大病保险基金的合理支出,降低被套取的风险.
医疗信息管理系统是减少医疗信息不对称、减少道德风险发生的重要工具.大病保险经办机构应建立起大病保险信息平台,定点医疗机构通过大病保险信息平台建立起医疗信息公开制度,加快医疗信息的处理、分析与共享,加强实时监管.大病保险经办机构可以根据参保患者、医疗机构及医务人员的相关信息,为控制和防范道德风险提供决策依据,提高其医疗道德风险的监管水平,确保大病保险基金的安全.
(二)参保人员道德风险控制
通过对大病保险补偿人员的病史、年龄、就诊机构等相关因素进行分析,在确保大病保险人员应有权益的基础上,降低大病保险基金被套取的风险.建立个人信用档案.针对信用较好的参保人员,进行适当的奖励,而对信用不好的参保人员加强监管,违规情节特别严重的,移交有关部门追究其法律责任.最大限度地减少参保人员的道德风险,确保大病保险基金的安全. 对于大病,人们治疗时往往选择大医院,但是在治疗后期,随着疾病症状的减轻,可以逐步转诊到下一级医疗机构,既可以减轻大病患者医疗费用的负担,又可使大医院的资源得到合理的利用.建议对大病保险设定分级诊疗制度,对不同级别的医疗机构实施不同的补偿比例,医疗机构级别越高,补偿比例越低,以实现参保人员在不同级别医院中合理流动.
(三)商业保险机构道德风险控制
加强对商业保险机构服务质量、队伍建设方面的监督,建立大病医保的准入和退出机制,同时对大病保险相关制度进行细化规定,完善大病保险统计制度和财务独立核算制度.确保商业保险机构提供安全、高效的补偿服务,保障大病保险患者得到适当的诊治以及定点医疗机构的合法权益,确保大病保险基金的效率.
对超额结余及政策性亏损建立相应的动态“双向”调节机制,合理区分责任,实现风险共担,避免因政策性亏损由保险公司单方承担,造成大病保险不可持续的状况.
(四)加强社会监督
由于大病保险的医、保、患三大利益相关方都存在着各自的利益考量,以实现自身利益的最大化.为了确保大病保险基金的安全和合理使用,需要借助三者之外的力量来实现公平监督,其核心是社会监督.社会监督主要包括两种形式：一是设立社会监督机构或人员,从社会招聘大病保险专家及非利益相关人员,对大病保险基金及各利益相关方行为进行监督.二是要求各利益相关方对大病保险中的某些环节进行公开公示,主动接受社会监督,比如公开与商业保险机构签订协议的情况,大病保险年度收支情况等.