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在2007年以前,各家保险公司推出的所有商业医疗险产品中,尤其是涉及医疗费用补偿的保险产品中,一个拥有社会医疗保险或公费医疗保障的人,与一个没有社会保障的人,在费率和理赔标准上是没有任何差别的.而这两类人群的风险情况其实是有差异的,所以这种“一视同仁”反而是对投保者的不公平.
所以,在2006年9月1日开始实行的《健康险管理办法》中,中国保监会要求从2007年1月1日开始,各保险公司在设计费用补偿型医疗保险产品时,必须区分被保险人是否拥有公费医疗、社会医疗保险的不同情况,在保险条款、费率以及赔付金额等方面予以区别对待.保险公司也可以在医疗保险产品中约定,以被保险人在指定医疗服务机构网络中进行医疗为给付保险金的条件.
有没有社保将待遇不同
这不,为了符合保监会的要求,更好地为广大客户提供细分化的产品.2007年新年伊始,平安人寿、太平洋安泰人寿、合众人寿三家公司率先推出全新的附加医疗险系列产品,客户可根据自己是否享有社会医疗保险或公费医疗,选购不同的产品.
平安2007年新医疗险产品就按照客户是否拥有社会医疗保险或公费医疗,分别设计了住院费用医疗保险(A)(针对无社保者)和住院费用医疗保险(B)(针对有社保者)两款产品.由于B款产品保障对象的风险因素较低些,所以B款比A款总体费率大约低10％.
平安人寿上海分公司培训部资深人士蒋士华告诉记者,在各项费用约定的最高赔付限额上,这两款产品是完全相同的；但在具体的补偿比例待遇上,这两款产品却有所差异,具体来看,A款只能获得约定范围内各项费用的80％,而B款的补偿比例可以达到约定范围的100％.同时,如果一个没有社会保障的客户考虑B款的费率较低(为A款的90％),希望选择B款产品,在核保上也是被允许的,他的补偿比例只能达到65％,这也就体现了有无社保差异化待遇原则.
太平洋安泰人寿也对住院医疗保险产品全面升级.在安泰“附加住院补偿医疗保险”中,公司根据被保险人每次住院治疗时以下情形确定当时的给付比例：对于年满十八周岁的被保险人,若未以社会基本医疗保险且未以公费医疗身份住院,则在扣除可依法律及政府的规定得到的补偿后,或扣除可从其他福利计划或任何医疗保险计划中得到的补偿后,公司给付剩余部分的70％；若被保险人未年满十八周岁或者以社会基本医疗保险或公费医疗身份住院,则在扣除可依法律及政府的规定得到的补偿后,或扣除可从其他福利计划或任何医疗保险计划中得到的补偿后,公司给付剩余部分的90％.
而在太平洋安泰旧版的“附加住院补偿医疗保险”中,不论被保险人住院治疗时是否有社会医保,公司均按85％的比例进行赔偿.
合众人寿则以客户是否参加社保为标准,合众个人综合意外医疗“如意”保障计划(适合无社保客户)和合众个人综合意外医疗“顺心”保障计划(适合社保客户),为“有社保”人群和“无社保”人群量身不同的保障计划,更有针对性地满足了客户的实际保险需求.针对已经参加社会医疗保险的客户推出的“顺心计划”,住院不限次数,费用不分项目,分段报销,越报越高；针对没有参加社会医疗保险的客户推出的“如意计划”,能为客户提供意外医疗费、住院床位费、药费、手术费以及检查费等多项医疗费用保障.
“保证续保”克服旧版的“硬伤”
此外,原来各家公司的短期医疗险是一年一续保,需要对客户年年核保.如果客户某一年身体健康状况不太理想就可能失去保障,也就是客户可能在最需要保险的时候失去保障,保险的功能与意义无法彰显.这次升级版医疗险纷纷增设“保证续保”功能,克服了原来这类产品的“硬伤”.
如平安2007年新的附加医疗险虽然仍为一年期险种,但却提供一项新的承诺――五年保证续保.五年保证续保医疗险的出现较好避免了客户健康时有保障,生病时反而失去保障的尴尬局面.客户从投保开始,五年内无论健康状况好坏都会一直拥有医疗保障.五年期满,公司再根据客户情况,决定客户是否可以进入下一个保证续保期.
太平洋安泰此次新推的两款附加险合同也增加了五年的保证续保期间.也就是说,被保险人连续投保(包括续保)每满五年,才需经公司重新审核并同意继续承保,只要续保时被保险人年龄没有超过六十五周岁,那么续保期间就可以再延续五年.在保证续保期间内,公司将不会因为被保险人的健康状况或理赔情况而拒绝投保人的续保要求、或对被保险人个别作加费或约定除外责任的处理.
新版医疗险更多增值和优惠
除了以上两大特色,目前率先推出升级版医疗险的这几家公司还设置了更多的增值服务和优惠内容.
如社会医疗保险对于规定的自费项目是不予报销的,但在实际治疗中,许多自费药品和自费诊疗项目又是患者治疗所必需的.因此,许多客户的这部分医疗费用得不到有效补偿.合众人寿此次推出的针对有社保基础人群的“顺心”计划的“住院医疗保障”部分,就考虑到这方面的因素,规定被保险人只要在合众人寿认可的医疗机构住院治疗,对于每次住院实际支出的合理的自费药品及诊疗费用,在理赔时将按合同所附“住院期间自费药品和自费诊疗项目医疗保险金给付比例表”所列的赔付比例给付保险金.
平安则考虑到客户身份可能发生的变化,平安新医疗险还贴心设置了转换条款.客户购买平安住院费用医疗险后,如果被保险人身份发生转换,即享有社会医疗保险或公费医疗保障的状态发生改变,那么客户可转换医疗险合同.
比如客户李先生,30岁,工作稳定有社会医疗保险,因此购买平安附加住院费用医疗保险(B).一年后,工作发生变动,暂时不再享有社会医疗保险,那么李先生可以将平安附加住院费用医疗保险(B)转换为平安附加住院费用医疗保险(A).只要李先生按时缴纳保险费,自他申请转换合同的下一个保单周年日起,平安附加住院费用医疗保险(A)合同开始生效,原合同效力同时终止.同时,原合同的投保书、相关的投保文件、批注等将继续有效,新合同则免除犹豫期和等待期.
平安人寿总经理助理柳志坚还介绍说,升级后的平安医疗险还特别增设犹豫期(原来这类短期医疗险没有设置犹豫期).客户签收保单后,有10天的犹豫期,如果客户在犹豫期内提出撤销合同,公司会无息退还客户所交的全部保险费.犹豫期设置给客户详细了解险种条款提供了充裕的时间,让客户可以买到自己真正满意的产品.
并且,此次新推的平安附加住院费用医疗保险(A)和附加住院费用医疗保险(B)则按照份数销售,从第二份开始每份价格仅为第一份的50％,也就是购买的份数越多,平均每份价格越低,真正将优惠留给消费者.例如,李先生,30岁,购买5份附加住院费用保险(B)(包含基本和可选部分),第一份保费为292元,从第二份开始每份价格为292/2等于146元,平均每份价格仅为175.2元,远远低于费率表上的单份价格.