国际经验对我国医疗费用控制的

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摘 要 :医疗费用的快速不合理增长和老百姓“看病贵”问题已经引起了社会的普遍关注,控制医疗费用已经成为世界各国面临的重要难题.对于03年来实行的新型农村合作医疗制度,虽然政府对其的财政投入在逐年增长,但农民的医疗费用自负比例却仍然居高不下.本文通过对国外医疗费用控制的措施的研究和经验借鉴,期望能对我国新农合费用控制有一些启示.

关 键 词 :新农合; 医疗费用控制; 经验借鉴

自上世纪70年代以来,医疗费用的快速增长已经远远超出了国民经济的增长速度和居民收入水平的增长速度,因此,控制医疗费用破在眉睫.本文通过对国际上一些有效的医疗费用控制措施的研究,探寻到符合我国实际的行之有效的医疗费用控制措施.

1.英国——全科医生制度

英国的医疗保障制度又称为国家卫生服务制度(national health serviee,NHS),充分体现了公平性原则并有效利用医疗资源.英国是典型的国家预算型医疗保险制度,政府统一提供、分配与管理医疗服务,直接负责医疗保险的资金筹集,通过政府拨款方式补偿供方,对需方提供免费的医疗服务.将道德风险有效内化在组织内部,大大降低了因为医疗保险中的道德风险而引起的医疗费用不合理的增长.在英国医疗保险体制中有一个至关重要的角色———全科医生.全科医生通过全科医生协会与地方NHS(英国国民健康体系)机构签订医疗合同,为特定地区的居民服务.所有患者必须先到全科医生处就诊,只有在全科医生判断确实有必要转诊的情况下才可以到医院就诊.

2.德国——医药的完全分离

在德国,“医”与“药”完全分离.病人拿着医生开具的处方,可以去任何一家药店取药,不受任何约束.所发生的药品费用、住院费用等均由保险公司核对后支付.从根本上避免了医生从开具处方中得到“回扣”的可能,制药企业也无法对医生实施利诱.德国通过建立严格的药品参考定价制度控制药品费用,参考定价的依据是参考可替代药品的价格,患者只有购买低于参考定价的药品才可以分摊法定费用,否则超过的部分需完全自费,这就刺激企业为争取法定医疗保险市场而展开价格竞争,降低药品价格,结果挤压的药品利润将让渡给医疗保险基金.德国政府还通过法律规定的手段,对所有处方药和非处方药按法定额度进行折扣;实行支付限额制度,规范医生的处方行为,加强医生和医生联合会的参与费用控制的责任.另外,德国法律规定,所有国民都必须根据自己收入的高低参加法定或私人医疗保险.参加医疗保险后,每人的缴费额虽然不同,但均可享受基本相同的医疗保险待遇.也正因为几乎人人有保险,所以在德国,药品价格的高低与患者个人的关系并不大,制药企业传统上可以自行确定所生产药品的价格.

3.美国——市场控制医疗费用

美国是所有工业化国家中唯一没有实行全民医疗保险的国家,它是市场经济比较发达的国家,其医疗保健制度的理论依据是消费者的自由选择和市场竞争.美国的医疗保险制度由私人医疗保险和社会医疗保险构成.美国约有50%的医疗费用是来源于私营医疗保险计划,并且政府中很多的医疗计划都是经由私营医疗保险公司来执行.

美国把医疗保险和医疗服务的功能结合起来.管理保健就相当于选择性合约,保险公司将一定数量的健康被保险者包给某家医院,费用超过约定的数额,由医院自己承担;数额没用完,由保险公司补足给医院.另外,美国医疗保险经办机构对医院的收费标准进行了严格的规定,建立了全套完备的的评价标准以评估医疗资源是否使用合理.成立了完全独立于医院以及医保组织的专门评价医生医疗行为的评议机构PRO和相应的监控机构UR,他们运用统一化的标准判定病人是否应该入院进行治疗,会采取必要的措施尽量减少病人的住院时间,减少医疗保险费用.

4.新加坡——储蓄医疗保险

自20世纪80年代初开始新加坡实行全民保健储蓄计划.新加坡的医疗保险制度高度强调政府和个人的责任,即使有政府的补贴,也同样需要个人按照一定标准缴费,医疗费用由政府和个人共同负担.新加坡医疗保险制度在强调个人责任和共担的基础上又发挥社会政府同舟共济的功能,具体由三部分组成:第一类医疗保险计划是全民保健储蓄计划,要求所有工作的人都按照法律规定参加保健储蓄计划,每个参保人员拥有普遍户头、保健储蓄和特别户头.第二类医疗保险计划是保险健保双全计划,它是一项基本的大病保险计划,用于帮助解决参保者大病或慢性病的医疗费用.第三类医疗保险计划是保健基金计划,即在每个国立医院都设有一个政府任命的医院保健基金委员会,专门为无力支付医疗费的穷人提供帮助.


5.可供我国借鉴的经验

5.1 完善社区卫生服务,吸引居民首先在社区就诊. 首先需要建立与完善我国的全科医生首诊制,这是社区卫生服务落实“以居民健康为中心”的关键所在.居民看病应首先找到自己的全科医生,由全科医生决定处理方案,如是否需要转诊和会诊,或需要选择专科治疗.

5.2 加强对药品的管理. 要求医生尽量将单项服务整合成整体服务,以此减少对多提供单项服务需求的刺激.降低药费在医保费用中的比重,对药品采取固定价格的规定,使医生和投保人尽可能使用价格低廉但是疗效显著的药品,将能有效的改善药品生产商间的竞争局面,净化医药市场.

5.3 在医院之间引入竞争机制. 如果国家对民营及其他所有制医院采取大幅度的优惠政策,并将其中向患者提供质优价廉服务的医院纳入医保定点医疗机构,鼓励各种所有制医院之间展开竞争,那些医保定点单位就不会有强烈的优越感,而会进一步提高诊疗技术.同时,对每家医院同一种病的处方药进行统计比较,并将明显开大处方的医院逐出医保定点单位,从而鼓励医院控制医疗费用,提高资源利用效率.

5.4 强调自我保障和责任共担. 首先建立保健储蓄计划,要求每个参保人员拥有普遍户头、保健储蓄和特别户头.公民将部分收入存入户头,用作本人及家庭成员住院和部分昂贵的门诊检查治疗药物项目的费用,尤其是满足年老患病时的医疗需求.其次是建立一项基本的大病保险计划,用于帮助解决参保者大病或慢性病的医疗费用.同时,可以专门设立一个功利医院,专门为无力支付医疗费的穷人提供帮助.

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