我国医疗保险制度改革存在的问题建议

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摘 要 ：医疗保障作为社会保障的重要组成部分,与人们日常生活关系密切,对提高人们的生活质量意义重大；而医疗保险制度是医疗保障制度的集中体现.本文拟就当前中国医疗保险制度改革存在的问题及建议进行探讨.

关 键 词 ：医疗保险制度；建议

中图分类号：F840.684 文献标识码：A 文章编号：1001-828X（2013）08-0-01

一、目前我国医疗保险制度存在的主要问题

(一)尚无社会医疗保障法律,相关制度设计缺乏公平性

由于目前国家在社会医疗保障方面法律的缺位,只有国务院以及职能部门的行政法规及其地方性法规,必然导致社会医疗保障制度在改革实施过程中存在许多漏洞.如：医疗服务费用无法控制和骗取医保基金的普遍现象等.此外,社会医疗保险规模和覆盖面的不断扩大,管理成本的增加和管理的低效率等问题也随之产生.

(二)医疗保险制度的设计影响制度的公平性

三大社会医疗保险以人群的社会身份划定参保类型,独立运作,保障水平不一.从筹资方面看,城镇职工医疗保险人均筹资额最高,筹资以职工和用人单位共同缴费方式为主,国家财政补贴比重较小,退休人员不缴费.新型农村合作医疗制度,农民自愿参加,由财政、地方财政和农民共同筹资.目前由于现行医疗保险设定的统筹层次过低, 以至于无法在较大范围内实现风险共担.

(三)医院在很大程度上阻碍医保改革

医院作为非赢利性机构,要维持日常运转,国家财政拨款只能满足50%的需要,另外50%则主要靠卖药.另外,医疗资源结构不合理是另一个突出问题.90%的人生的是一般的小病,没必要去综合性的大医院看.而现在恰恰是大医院过多,服务于社区的基层医院少.大医院多,建设成本高,收回成本的愿望就更强烈.没有发达的社区医院医疗网络,个人疾病医疗的代价更高,医疗保险的代价也会更高.

(四)商业医疗保险深度低,缺乏高素质的复合型人才

由于医疗保险市场中的信息不对称,很容易导致投保人的逆向选择和道德风险的产生,而过度医疗服务也造成了医疗资源的浪费.这必然导致医疗费用的失控和保险公司经营风险的增加.同时引起医疗保险市场的有效供给严重不足.据统计,国内经营商业医疗保险的公司共开办了131 种医疗保险业务,但这些险种远不能满足多层次医疗保障需求,且大多数以附加险形式存在,业务量也较少.因此,目前商业医疗保险的覆盖面窄,保险深度低；另外,商业医疗保险的业务大量涉及医学专业与保险专业的知识和技能,这就需要既懂保险和法律,又具备一定临床医学经验的管理人才,但由于多种因素的制约,保险公司非常缺乏这类人才.

二、深化医疗保险制度改革的建议

(一)明确政府在医疗保障制度中的主导责任

政府应对居民健康负主要的、关键性的作用.政府的责任主要包括财政责任、监管责任、实施责任等.在财政责任方面：政府要强化投入责任,确保医疗卫生公益性；要建立基本卫生服务,以实现全民基本医疗保障；要规范政府间卫生事权分担体制与机制,并做好政府财政兜底工作.在监管责任方面：政府要加强对公立医疗机构和私立医疗机构的监管.在实施责任方面：要建设积极政府与强势政府,建立起医疗保障行政与监管的垂直体制,进一步理顺医疗保障的横向管理体制.同时,政府还要完善筹资、用人、绩效考评和监督等机制,以切实提高行政效率,全面提高全体社会成员的健康水平.

(二)加强医疗保障立法,创造健康稳定的制度运行环境

由于医疗保障权是“天赋人权”,保证这项权利的前提,就必须通过制定社会保险等方面的法律,来使宪法赋予的这项公民权利予以规范化、制度化和具体化.我国立法机关应加强医疗保障基金方面的法制建设,尽快从法律层次上确立医疗保障基金预算制度、医疗保障基金投资监控制度、医疗保障基金法律责任制度、医疗保障司法救济制度,以及医疗保障基金财务与审计制度等的建设.

(三)深化医疗保险体制改革,完善社会医疗保险制度

首先,加强社会医疗保险制度间的衔接,以建立不同医疗保障制度间流动的通道,为最终打破身份制,实现城乡医疗保险制度一体化奠定良好基础.其次,进一步加快医疗卫生体制、药品流通体制改革,深入推动三项医疗保险制度的发展.再次,建立科学的公立医院补偿、激励机制.不断增加财政补助,健全财政补偿机制.同时,还要深入探索“以医养医”的补偿机制建设,确保医疗机构健康和可持续发展.通过适度提高技术劳务价格,确保医院在减少药品收入的同时,得到一定的合理补偿.

(四)加大医疗保险资金的征缴,建立社会医疗救助制度

随着经济的发展和对医疗需求层次的提高,应适当提高用人单位和员工缴纳医疗保险金的比例.另外,我国可借鉴欧美国家“双向”或“多向”并举的方式建立健全医疗救助制度,提倡慈善捐助和多种筹资方式.对没有能力参加基本医疗保险、新型农村合作医疗制度的职工、农民和保险补助后生活仍有困难的人群进行社会医疗救助.要重点把握救助管理规范化、救助方式多样化、资金投入多元化、操作实施属地化、城乡救助一体化的基本原则.

(五)扶持各类商业医疗保险的发展

政府应加大商业保险宣传力度,以消除人们对商业医疗保险诚信的顾虑和难以接受全部付钱的意识,以利于有效控制费用为目标来开设险种,积极进行商业医疗保险试点.同时,还要划分社会医疗保险和商业医疗保险的范围,补充医疗保险交给商业医疗保险经营,通过实施更加优惠的税收政策,大力完善和落实扶持商业医疗保险的发展.

(六)选择合适的医疗支付方式

医疗费用控制的关键在于医疗保险费用的支付方式.医疗保险的支付方式从总体上可以分为： 后付制和预付制.后付制主要指按服务项目付费；预付制有总额预算包干、按人头付费、按病种付费等方式.各种医疗支付方式各有优缺点,我们应从实际出发,采取几种方式相结合的付费制度,妥善处理医、保、患三方利益关系,并有效控制医疗费用支出.