医院医保管理体系建设的

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摘 要 :为了进一步适应新医改以及日趋激烈的医疗市场竞争,医院必须不断地自我发展和完善.随着我国社会医疗保险制度的全面推行,医疗保险正在对医疗服务、医院以及老百姓产生深远而广泛的影响.因此,对于医院医疗保险的管理显得日益重要,本文对医院医保管理体系建设进行了简要探讨.

关 键 词 :医院;医保管理;体系建设

中图分类号:F840.684 文献标识码:A 文章编号:1001-828X(2013)05-00-01

众所周知,医疗保险体系涉及千家万户的切身利益,是关乎国计民生的大事.目前,我国公立医院改革正向纵深发展,内部运行机制逐渐优化,随着医保制度改革的不断深入,医疗保险的覆盖面越来越大,医保管理与控制的难度正逐年加深,医院如何适应形势发展要求,妥善处理好参保患者、医保机构和医疗机构这三方面的关系,是关乎医院生存和可持续发展的重要基础.现在我国很多医院在医保管理体系这一领域还存在诸多问题,严重影响了医疗保险制度的顺利执行,也阻碍了医院的健康可持续发展.


一、目前我国医院医疗保险管理体系存在的问题

1.很多医院缺乏一整套科学合理的医疗保险信息管理制度

在如今这个知识经济和信息科技高度发展的社会,无论是什么行业,管理都离不开信息化,这不仅是顺应时展的需要,更是提高医院医疗保险管理效率的有效途径.然而,目前我国仍然有很多的医院在沿用传统的管理模式,缺乏一整套科学合理的医疗保险信息管理制度,管理混乱,医保机构和患者抱怨多.

2.医保管理信息录入不完全

自从国家倡导全民医保以来,参保人数越来越多,医保种类越来越丰富.有许多患者盲目参保,对自己是自费、医保、商保不明确,造成了患者入院医保信息录入不全,不仅影响了科室医疗指标的准确性,同时也影响了病人的医保报销,甚至埋下了医疗纠纷的隐患.

3.治疗期间医保政策没有贯彻到底

针对每一个医保病人,医生应该知晓与其相关的医保政策,不熟悉的也应该及时和医保办联系、咨询,医保办也应该派相关工作人员到各科室抽查贯彻医保政策的情况,以保证病人能真正享受到医保政策的好处.

4.医保政策的属性、地域性及其他的种种不同造成管理不便

职工医保、居民医保、农村合作医疗等各种不同的医保种类由于国家补贴比例不一、患者缴费的不一,造成了门槛费以及报销比例的不一,而各地的经济发展水平的不一,又造成了不同地区的门槛费以及报销比例的不一,这就给医保的结算工作带来了许多的不便.

二、改善医院医疗保险管理体系的解决措施

淮北市人民医院是淮北市唯一一家市级综合性医院,医院先后被授予国家甲等医院、爱婴医院、淮海经济区十佳医院、诚信医院和文明单位.在探索医院发展道路过程中,主动适应医疗保险改革大局,转变观念,增强竞争意识,建立了一套完整的医保管理体系,实现了社会效益和经济效益的双赢.

1.高度重视是做好医保工作的思想前提

随着医疗保险工作的不断深入,医疗保险逐渐成为医院补偿的主渠道.这种形势下,医院面临的既是机遇,也是挑战,本院领导高度重视,多次组织召开全院职工参加的医保工作专题会议,使全院职工提高了对医保工作的认识,转变了观念,增强了自觉做好医保工作的意识,为做好医保工作树立了良好的思想前提.

医院的医保管理工作人员既是医保政策的执行者,又是医保政策的宣传推介者.首先要把现行各种医保政策、规定、要求以及实施细则弄清楚,搞明白,特别是新出台的医保政策,更要认真学习,深刻领会其内涵,并结合医院医疗运作的实际情况和模式进行贯彻落实.同时,医院的决策层也要主动掌握医保基本政策、规定和要求,以便在具体工作中能进行正确的指导和判断.

2.健全机构是做好医保工作的客观保障

健全的机构是保障医保工作顺利开展的立足点,为了实现医保工作齐抓共管、上下联动的局面,从以下三方面入手健全机构.一是建立领导体系,成立了由院长任组长、主管院长任副组长、各科室主任为成员、医保科负责组织实施的医疗保险工作领导小组;二是强化医保科内部建设,抽调精兵强将成立了医保科,把财会、医学、药学、计算机等专业人员充实到医保科中,使医保队伍实现了专业化、年轻化、高素质;三是把机构建设延伸到科室、病区,规定科室、病区要明确一名工作人员为医保专管员,负责本科室医保工作,使全院上下形成由院领导到至各科室、病区的完整的管理人员体系.

3.制定管理措施及管理指标,提升医保管理水平

通过制定《医保病人管理办法细则》,规范医务人员医疗行为,要求医务人员在保证医疗质量的前提下,遵循因病施治、合理检查、合理用药、合理治疗的基本医疗准则.根据《医疗服务协议》的指标管理要求,制定医院内部医保管理指标,从而加快病床周转、降低平均住院日、降低住院费用,提升患者满意度.组织医保工作专题查房,加大监督检查力度,量化考核,讲评通报,将医保工作真正纳入医院管理的范畴.

4.完善制度是做好医保工作的坚实基础

对医保数据实行量化分析,医保科每月对医保收入、医保就医人次及患者日均、人均费用、医保与非医保患者费用对比等数据的变化情况进行科学地量化分析,找出提高或降低的原因,结合医保患者反馈信息及各科室在医保工作中出现的问题,由医保科汇总后直接向院长和主管院长汇报,院领导在第一时间了解和掌握医保工作动态情况后,对医保工作中出现的问题及时加以解决.

规范出院结算这一环节的服务行为,针对不同的医保种类,实行专人负责,以免出现政策混淆,补偿错误的现象,本着以广大参保患者的利益为中心的宗旨,审核人员严格把关,结算人员友情操作,认真解答参保患者提出的各种问题,努力做到不让一位患者或家属带着不满和疑问离开.

淮北市人民医院正以新的医疗卫生体制改革为动力,以深化医院内部运行机制改革、加强内涵建设、持续质量改进为重点,以提高医疗质量为核心,内强素质,外树形象,更新观念,创新思路,以改革创新的姿态与时俱进,为淮北市的经济腾飞和人民群众的身心健康保驾护航.

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