大病医保的市场化路径

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9月3日下午,“开展城乡居民大病保险工作电视会议”在国家发改委南楼会议室召开,国家发改委、卫生部、财政部、人保部、民政部、保监会六部委负责人悉数到场.

8月30日,以上六部委刚刚出台《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》(下称“《意见》”),使大病医保中的“因病致贫、因病返贫”现象有望终结,亦使大病医保在全国范围内交由商业保险机构经办成为现实.在中国社科院社会政策研究中心秘书长、研究员唐钧看来,这是在中国的社会保障制度设计中,首次正式地引入商业保险和市场机制.

“随着大病医疗保险商业保险机构的深度介入,其融合功效将被逐步放大,进而推动‘三保合一’,人人享有兼顾公平应是题中之意.”国务院医改办副主任张汉东在接受《中国新闻周刊》采访时表示.参考“太仓模式”

追溯中国多层次医疗保障体系的形成,1998年中国开始建立城镇职工基本医疗保险制度；2003年又启动新农合试点,建立了城乡医疗救助制度.直至2007年启动城镇居民医保试点之时,皆未附加有关大病医疗保障条款.

该体系最终形成的标志性事件是2010年城镇居民医疗保险制度在全国推开,即中国基本医疗保险制度的“全覆盖”.

按照该体系,就医支付保障可分为不同类别人群：城镇劳动者职工为城镇职工医疗保险(下称“职工医保”)；全体城镇非从业居民为城镇居民医疗保险(下称“城镇居民医保”)待遇；农村居民为新型农村合作医疗制度(下称“新农合”)；公务员和事业单位人员则享受公费医疗.

其中,居民医保、新农合的保障水平还较低,“因病致贫”现象比比皆是.因此,“大病医保”在“基本医保全覆盖”后纳入政府视野.

“大病医疗保障是全民医保体系建设中的一块‘短板’”.9月3日的会议上,国家发改委副主任、国务院医改办主任孙志刚说.

2011年底,国务院医改办开始摸底调研大病医疗保险.而广东湛江、江苏太仓、河南洛阳等一些地方的探索也相继进行.同年,太仓市通过引入商业保险运作机制,建立起覆盖城乡居民的大病补充医保制度,初步形成以“基本+补充”为特色的大病医保“太仓模式”.

据太仓市人力资源和社会保障局局长陆俊介绍,其具体做法是：从2011年4月开始,由该局按照职工每人每年50元、居民每人每年20元的标准,从基本医保统筹基金中划出一部分,并委托商业保险公司作为承保机构,由其按照招标确定的保险方案,为市民提供大病保险,并承担盈亏风险.

2012年全国“”刚结束,负责大病医保工作的国务院医改办副主任徐善长曾专程到洛阳,其中一项任务就是调研洛阳社保局大病补充医保地方政策的费率、医保基金的结余率以及承受度.

4月18日,《国务院关于印发深化医药卫生体制改革2012年主要工作安排的通知》(下称“《通知》”)正式下发,要求探索建立大病保障机制.利用基本医保基金购买商业大病保险或建立补充保险等方式,有效提高重特大疾病保障水平,切实解决重特大疾病患者因病致贫问题.

7月初,北京一名叫廖丹的男士,因天价尿毒症透析费私刻公章救妻一案引起舆论关注.大病医疗救助制度的缺失遂为千夫所指.

7月19日,国务院深化医药卫生体制改革领导小组第十一次全体会议审议《意见》.是次会议上,国务院副总理兼国务院医改领导小组组长李克强强调,“发挥市场机制作用,鼓励地方政府采取委托办理、购买服务等办法,支持商业保险机构承办大病保险,政府、个人和保险机构共担大病风险”的原则.

至此,《意见》出台开始加速,国务院医改办负责人相继去广东湛江以及江苏太仓走访调研.8月24日,国务院医改办主任孙志刚曾专赴太仓考察,8月30日发布的《意见》更多参考了以“政府主导、高额保障”为特色的“太仓模式”.

大病医保“商办”

《意见》明确：城乡居民大病保险采取向商业保险机构购买大病保险的方式.即：地方政府卫生、人力资源社会保障、财政、发展改革部门制定大病保险的筹资、报销范围、最低补偿比例,以及就医、结算管理等基本政策要求,并通过政府招标选定承办大病保险的商业保险机构.

对此,唐钧向《中国新闻周刊》评价说,“《意见》的推出,意味着‘基本+补充’的社会保险模式在‘体制外’的医疗保险领域正式确立.这种做法很有新意.”

“《意见》引入商业保险应该说是很重要的一步.这一步在过往医改中,一直是争论的焦点.”中国社科院社会政策研究中心副主任杨团向《中国新闻周刊》透露.

杨团表示,中国医改是在老百姓的一片骂声和期望声中开始的.“争论最多的是医改回归基本公共服务后,还要不要利用市场机制”

“大病医保‘商办’,这次非常重要的一步新棋,就是利用市场机制.之前,主流声音认为市场就是赚老百姓钱的,不主张市场做.在利用市场上,很多人是不敢做的.”杨团说.

据悉,《意见》是在一些试点的基础上出台的,其中在湛江、洛阳、江阴等地的试点明确提出引进市场机制.刚出台的《意见》对此予以认可,并明确提出：“支持商业保险机构承办大病保险,发挥市场机制作用,提高大病保险的运行效率、服务水平和质量”.

张汉东在接受《中国新闻周刊》采访时亦表示,大病保险的实现方式主要在两方面：一是政府主导.在基本政策制定、组织协调、基金筹集以及监管等方面,政府发挥主导作用；二是专业运作.通过政府购买大病保险形式,由商业机构承办,发挥商业机构的专业优势,放大保障效应.

对于商业机构承办大病医疗保险,张汉东用“汽车保险”的模式来解释,“商业保险机构有专业化的运作队伍,有一套专业化的理赔程序,医院的过度医疗骗不了商业保险机构.”

杨团也进一步分析认为,大病保险是最适合保险概率这一规律的,谁也不好说自己得不得大病,大家都投大病的保,没出险的人为出险的人出资.从科学道理上讲,由政府做明显有困难,由商业保险做是最适当的.

根据国务院医改办提供文件显示,新医改实施三年多来,全民基本医保制度的框架已经建立,覆盖13亿人口,参保率超过95％.

医疗保障体系则以基本医疗保障为主体,多种补充保险和商业健康保险为辅助,大病救助为兜底.

在保障水平上,《意见》明确,合理确定大病保险补偿政策,实际支付比例不低于50％；按医疗费用高低分段制定支付比例,原则上医疗费用越高支付比例越高.

张汉东解释认为,就全国来说,城镇居民医保和新农合政策范围内报销比例已达到70％,但如果超出政策规定范围,实际报销比例只有50％.城乡居民患大病时,在治疗手段和药品种类上一般都会有突破政策规定的范围,这是客观存在的.

“文件中规定的大病保险的报销范围不再局限于政策范围内,而是实际发生的合理的高额医疗费用.在报销比例上,大病患者在基本医保报销后仍需个人负担的合理费用,再给予报销50％,”张汉东说.

至于由商业保险机构承办大病保险后如何控制其盈利率问题,张汉东认为,其社会效益远远大于经济效益,大病报销不同于商业保险,其盈利原则是“保本微利”.

“三保合一”是方向

“针对城镇居民医保和新农合的大病医疗保险,在很多地方这两者正在合一.”北京大学政府管理学院教授、新医改课题专家顾昕向《中国新闻周刊》透露.

由于历史以及城乡二元结构的原因,医保体系的构建亦分多种层级,客观上造成保障水平的不公.

在今年2月举行的中国社会保障30人论坛年会上,全国政协社会和法制委员会副主任、中国医疗保险研究会会长王东进表示,城镇职工医保、城镇居民医保、新农合加城乡医疗救助的制度框架初步形成,这是了不起的成就.

但是,他指出,历史形成的制度分设、管理分割、资源分散的“三分”格局已很不合时宜,弊端凸显无遗.

王东进将弊端概括为“三个重复”和“三个不利于”,即居民重复参保、财政重复补贴、各地重复建设机构和网络,不利于体现公平、不利于人力资源的流动,不利于制度可持续发展.

此前,山西省晋中市榆次区、江苏省镇江市、浙江省嘉兴市等全国共有十个地区进行了城乡医保并轨试点.

新医改之始,2009年3月,《国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》就提出,探索建立城乡一体化的基本医疗保障管理制度.

为此,张汉东回应称：“‘三保合一’是方向,也符合人人享有兼顾公平医疗的目标.”