病案规范化管理对医疗保险的作用

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［摘 要 ］ 目前人们越来越重视医疗保险,而人们要获得医疗保险的理赔就必须出示真实有效的证据,病案就是非常重要的证据之一.病案是由医院来管理的,病案管理是否规范化对于医疗保险理赔来说具有直接的影响.本文针对病案规范化管理对医疗保险的作用进行细致的分析,并就加强病案规范化管理提出建议.

［关 键 词 ］ 病案； 规范化； 管理； 医疗保险； 作用； 分析

doi : 10 . 3969 / j . issn . 1673 - 0194 . 2012 . 11. 043

［中图分类号］R197.32 ［文献标识码］A［文章编号］1673 - 0194（2012）11- 0066- 02

随着我国经济的飞速发展,我国的医疗保险制度逐渐完善,而病案在医疗保险理赔中是非常重要的证据之一.病案管理是否规范化对于医疗保险具有很重要的影响.

１病案规范化管理对医疗保险的作用

１．１通过病案规范管理可以作为医疗保险中的重要佐证

随着社会的不断发展,人们的法律意识逐渐增强.而在很多的医疗纠纷中,无论是患者还是医院都认为病案是重要的证据.如果病案管理不规范,那么病案的真实性就无法保证,无法作为医疗纠纷中的重要证据.而对于医疗保险来说,病案是十分重要的理赔依据.如果医院的病案管理不规范,经常会出现各种问题,那么对于患者来说,可能无法获得医疗保险.

病案是对患者诊断治疗全过程中的记录,它可以真实、有效地反映整个医疗过程.而医疗保险理赔需要根据事实证据来进行.一般来说,病案具有以下特点：（１）病案具有法律性,病案是患者治疗全过程的真实记录,它具有客观性、真实性和合法性,所以在法律上可以被认定为证据；（２）病案是临床治疗的重要资料,病案中记录的是不同患者不同症状的诊断和治疗,对于临床医学研究具有重要的意义.

１．２病案规范化管理是完善我国医疗保险制度的重要基础

医疗保险制度对于我国人民来说具有重要意义,每个人都无法保证不会生病,并且生病花费也无法估计,所以就需要医疗保险帮助人们去分担医疗费用.而医疗保险的理赔必须依据真实的证据来进行,否则医疗保险制度根本无法得到完善.而病案可作为医疗保险理赔最真实、客观的证据,这对于患者和保险公司来说都具有重要意义.

如果医院的病案管理不规范,那么病案的真实性就无法保证,患者的医疗保险理赔就存在很多的阻碍.如果保险公司无法得到患者真实的医疗信息,就无法对患者进行理赔,患者与保险公司之间的很多纠纷由此产生,我国的医疗保险制度也就无法走向完善.所以规范化的病案管理对于我国医疗保险制度的完善具有重要意义.

１．３规范化病案管理可以起到监督审核作用

目前医疗保险机构既监督医院的服务,也可以防止某些人利用非正常手段进行过度消费而产生医疗资源浪费的现象.而规范化的病案管理可以为医疗保险机构提供最真实、最透明的信息,使医疗保险机构遏制医院和患者的种种不良行为.也就是说规范化的病案管理在医疗保险中可以起到一种监督审核的作用,对于医疗保险的发展具有重要意义.

２加强病案的规范化管理

２．１加强病案质量管理

首先,病案中患者的资料必须真实、详细.病案就相当于病人在医院期间的档案,所以有关患者的信息必须翔实、准确,例如病人的病史、现在的治疗情况等,这些信息对于医疗保险理赔来说具有重要的意义.所以医院的病案管理应当保证病人的基本资料绝对真实,否则易造成医疗纠纷,甚至影响患者的医疗保险理赔.

其次,对病人的病史和现在的治疗情况等都进行准确的记录.保险公司决定是否进行理赔的主要依据就是病人的所有治疗信息,包括既往病史和现在的治疗情况.所以医生在实际的治疗过程中,必须真实填写病人的所有信息,所有的信息都必须真实、准确,这样保险公司才能进行准确的理赔.只有保险公司做出了合理的理赔,患者、医院以及保险公司三方之间才会减少不必要争执和纠纷.

２．２加强病案信息管理

只有做好病案信息管理,才能有效防止病案信息出现错误,做好病案信息管理是病案规范化管理的基础.我们应该做到以下几点：首先,医院应对病案室进行严格的管理.医院必须严格规定,一旦病案进入病案室,就绝对不能再出病案室,如需要查阅应在病案室内进行,这样可以有效地避免病案离开病案室而出现病案被改动的情况.如果患者需要自己的病案有关材料,必须携带相关的证明并经过医院的批准后才能对资料进行复制.其次,医院病案的整理、回收、登记、装订等工作必须认真细致,保证病案的完整性,并不断提高病案管理工作的服务质量和工作效率.

２．３提高病案管理人员的素质

病案管理规范化除了要有完善的制度以外,更重要的是提高病案管理人员的素质和责任意识.医疗保险是社会进步的重要标志,而病案管理是医疗保险理赔中的重要环节.病案管理人员必须深刻地认识到这一点,工作才会更加积极、主动.

过去由于医院对病案并不重视,所以病案管理人员的工作积极性不高,导致病案管理存在不规范现象.而随着社会的发展,医疗保险已经成为重要的民生问题,而病案是医疗保险理赔的重要证据,所以病案管理人员除应具备专业知识和管理意识以外,还应具备极强的法律意识和责任意识,在日常工作中将病案管理逐步规范化.

３结语

随着社会的不断进步,医疗保险已成为关乎民生的重要问题,医院必须规范病案管理.规范病案管理不仅可以帮助患者获得理赔,让保险公司的工作更加顺畅,也可以提高医院的服务质量,并且大大减少医院、患者和保险公司三方之间的纠纷,对于医院的持续发展具有很重要的意义.

主要参考文献

［１］ 王晓玲,赵静．病案在医疗保险中存在的问题及对策［Ｊ］． 临床医药实践,２０１０（１０）．

［２］ 陈玉兰．病案管理与医疗保险［Ｊ］． 中国病案,２００９（１１）．