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工伤保险覆盖城乡各类企业和有雇工的个体工商户、机关事业单位,是覆盖面最大、覆盖人数最多的一种社会保险.工伤保险工作领域宽,社会作用和社会影响大,不但涉及工伤补偿,还要做好工伤预防和工伤康复等工作.但工伤保险起步较晚,2004年实行的《工伤保险条例》,将工伤保险制度作为一种法规层面的独立制度,实现体系化、规范化管理.行业企业按照属地管理原则参加工伤保险,执行国家和企业所在地的工伤保险政策.沈阳铁路局工伤保险属地缴费参保是从2006年12月起步的,随着工伤保险制度改革不断深入,一些深层次的矛盾和问题也逐渐暴露出来,堵住工伤保险基金的流失漏洞,加强工伤保险基金支出和工伤保险缴费的统筹兼顾,让有限的工伤保险基金最大限度地发挥其保障作用,是我们面临的一项长期而艰巨的工作.
一、工伤保险基金的筹集
根据《工伤保险条例》和《劳动和社会保障部、铁道部关于铁路企业参加工伤保险有关问题的通知》,铁路运输企业以铁路局或铁路办事处为单位集中参加所在地市级统筹地区的工伤保险.工伤保险基金筹集原则是以支定收,收支平衡.沈阳铁路局工伤保险基金按照国家、各铁路办事处所在地市和铁路局的有关规定筹集,以企业工资总额作为缴费基数,实行差别和浮动费率.即工伤保险费根据行业发生事故及职业病的风险类别、频率制定费率,并且由用人单位缴纳,职工个人不缴费.工伤保险经办机构根据用人单位上一轮工伤保险费的使用、工伤发生率等情况,在劳动部规定的行业费率范围内对费率进行浮动.
二、工伤保险基金支出在运行过程中存在的问题
现阶段工伤保险待遇支出主要包括:工伤医疗费,生活护理补助费,伤残补助金,伤残津贴,辅助器具配置费,遗属抚恤金,丧葬补助金,一次性工亡补助等费用支出.从发展趋势分析,应包括康复性治疗费、事故预防监察费用和储备金等 .工伤保险基金支付的方式,一是工伤医疗费,康复性治疗费等的支付,由医疗机构与社会保险经办机构结算.二是伤残补助金,伤残津贴,遗属抚恤金等,由社会保险经办机构直接发放给工伤职工或委托银行、邮局、社区进行社会化管理.
1. 定点医疗机构管理体制不完善,产生工伤医疗不合理支出
工伤医疗实行定点医疗机构管理,相关部门制定了考核细则以及结算办法,尽可能规范工伤医疗费用支出行为,但是在实际工作中仍存在工伤医疗费支出不合理的问题.
由于医疗机构追求的是利润最大化,因此在传统的卫生医疗体制下,医疗机构普遍养成了“以药养医”、“以检查养医”的习惯,尽管新的医疗保险制度已经开始运行,但医疗机构靠药品和检查收入来补贴经费不足的运行机制依然没有从根本上得到解决.一些定点医疗机构为了增加收入,采取分解住院、降低入院标准、用药档次偏高、用药量偏大、用药时间偏长、部分药物可用可不用、就医资格作假(即冒名顶替)、住院床位作假(即挂床住院)、诊断升级、增加检查项目、票据处方作假、医疗明细医疗文书作假等手段,这些问题的存在都会导致住院费用的增加,大量增加了工伤保险基金的不合理支出.
2.工伤预防和工伤康复缺失,工伤基金结余过大
工伤保险在维护职工权利方面发挥了较大作用,但暴露出工伤补偿与工伤预防和工伤康复相结合机制以及基金管理制度还不健全的问题,有些地区基金结余很大.据有关资料反映,工伤保险基金现已有几百亿的累积结余.有这么多结余,而没有动起来,这就有问题了.《工伤保险条例》,法规只是确认了工伤保险具有工伤预防和工伤康复功能,但如何体现工伤预防功能从而“促进工伤预防”,实际上没有具体和明确的表达,尤其是对工伤保险的预防和工伤康复费用没有明确规定,实质上难以促进工伤预防和安全生产.一些地方政府已经就相关问题在进行探讨实践,但由于工伤保险方面法律不健全,资金短缺,正在进行试点的城市对未来工伤补偿机制的走向产生了困惑.沈阳铁路局工伤保险缴费大于待遇支出,有部分结余,要加大事故预防和工伤康复费用等基金支出和建立储备金制度,而不能仅仅用降低缴费比率的方法减少结余,消弱工伤保险的保障作用.
三、加强工伤保险基金的措施
1.加强定点医疗机构内部管理,建立竞争的准入机制
在工伤医疗服务行为中,医院和医生处于主导地位,需进一步强化、细化协议管理,量化指标,明确双方的权利和义务,不断规范医疗服务行为,不断提高服务质量,医院要严格执行工伤保险政策,认真履行与工伤保险经办机构签订的服务协议,医院要加强医务人员的业务知识和工伤保险相关政策的学习,杜绝工伤医疗费用的不合理支出,医疗机构与工伤保险经办机构应建立诚信等级制度和“警示”制度,对违反工伤保险政策的医院采取通报、限期整改等措施.我局已建立了工伤定点医疗机构的竞争准入机制和退出机制,按服务协议和有关政策对医疗机构进行监督,才能增强医疗机构的责任感,建立规范有效的制约机制,进一步规范定点医疗机构的医疗服务行为,保证定点医疗机构的规范操作.
2.加强对工伤医疗费用支出的审核
加强定点医疗机构工伤医疗支出的审核,应把握好工伤医疗保险基金费用审核和医疗服务管理两个环节.合理确定审核依据,明确审核内容和院企双方责任,同时充分合理利用费用控制手段.工伤保险基金医疗费用的审核,不能只单纯按标准审核费用,工伤保险的结算管理也不能仅限于票据管理,必须对医疗服务进行审核、管理与控制.因此,工伤医疗费用支出审核的内容应包括定点医疗机构门诊处方、入出院标准、住院病历和特殊检查治疗等医疗服务管理内容,具体量化结算审核的定额管理控制指标,以此作为结算审核的依据.
3.工伤保险补偿应和工伤预防工伤康复相结合,盘活工伤保险基金
工伤预防和工伤康复,是工伤保险的两个重要内容. 防患于未然 ,减少工伤发生率,从而降低工伤保险的费率,促进文明生产,是从根本上搞好工伤保险的 “ 治本之策 ” ,而工伤康复,则是工伤治疗的延伸和提高,内容包括生理康复、心理康复和职业康复,是促进工伤职工回归社会,提高其生活质量的一种手段.工伤保险最直接的任务是经济补偿,保障伤残职工和遗属的基本生活.同时要做好事故预防和医疗康复,保障职工安全与健康.从长远角度看,工伤预防、补偿、康复三者结合起来,形成一条龙的社会化服务体系,是我国工伤保险发展必然趋势.在我国,工伤预防和工伤康复都未能得到其应有的重视,工伤保险仅仅侧重在工伤赔偿方面,与世界先进国家相比,我国工伤保险制度建设还有较大差距.
工伤保险条例明确工伤康复作为工伤保险的三大任务之一.但条例没有明确工伤康复的强制性措施.前几年广东市敢为人先作为,进行了大胆探索和实践,出台了工伤康复管理实行办法,但无强势的法律地位,很难贯彻实施.工伤保险作为政府强制实行的社会保险应明确工伤康复的法律地位.如制定工伤预防和工伤康复管理办法明确工伤预防费开支和工伤康复的适用范围、对象、待遇,以及康复计划、经费的监督管理,健全财务制度和审计制度,设专门科目、专款专用,才能对员工有足够的号召力,同时盘活工伤保险基金.
4.建立工伤保险储备金制度
工伤保险经办机构应研究建立工伤保险储备金制度,增强基金对重特大恶性工伤事故和突发性群体事故的风险抵抗能力.工伤保险实行现收现付制度,并确定了“以支定收,收支平衡“的原则确定缴费.在现实生活中,工伤事故的发生具有不确定性.为了避免当期突发事件时,工伤保险基金难以支付的情况,应研究建立风险储备金制度,当储备金不足支付时,由统筹地区的人民政府垫付.储备金提取具体比例,应根据地区发展水平和用人单位的安全生产的实际情况分析确定,既要防范风险,又要防止浪费贬值.
综上所述,我国的工伤保险任重道远,要充分发挥其社会保障作用,必须走法制建设之路,完善制度.工伤预防、工伤补偿和工伤康复相结合,工伤保险缴费和工伤保险支出统筹兼顾,才能既促进安全生产和谐发展,又保障职工的合法权益.