基本医疗保险个人账户问题

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摘 要 :随着我国医疗保险改革的深入发展,其公平性受到社会各界的广泛关注,个人账户的效率水平可以弥补公平缺陷.个人账户在医改初级阶段,强化了个人责任,通过约束作用,提高医疗消费合理水平,避免企业和国家的负担过重,减少不合理消费等现象,但是个人账户的公平性较差,社会统筹需要缓解高费用和大病风险等.同时,补充医疗保险可以保障大额门诊费用,提高公平性,因此,医疗保险在整体上具有公平性的特征.目前,很多参保人员已经在个人账户中积累了一定数量的资金,如果突然对个人账户采取强制措施,在执行过程中面临很大困难,为了充分发挥个人账户公平和效率的作用,应该对政府责任、供方约束和实用等方面进行改进.本文首先对医疗保险个人账户的作用进行分析,并在此基础上对个人账户双面性进行分析,结合我国国情,提高有针对性的建议和意见.

关 键 词 :医疗保险;个人账户;公平;效率

中图分类号:F832 文献标识码:A

医疗保险个人账户存在公平性缺陷,在健康水平、年龄层次和收入水平不同的群体间,存在着医疗水平差距等现象.医疗保险的首要目标是公平,因此,应该将个人账户和多种保障形式相结合,平衡医疗保险的不公平性.

1.我国医疗保险个人账户作用

传统公费医疗和劳保制度存在着以下几方面的缺陷.第一,企业负担的医疗费用过重,造成行业间不公平;第二,企业和国家承担全部责任;第三,缺乏对个人医疗消费的制约.最终使医疗费用的增加超过预期水平,医疗保险改革之后,统账结合的方式缓解了企业间、行业间负担不均衡的现象,有效克服了传统制度的第二和第三种缺陷,首先,通过个人账户制度的建立,使个人承担了医疗保险中的部分责任,个人需要交纳一部分医疗保险费用,用以支付小病或门诊等费用,个人账户的资金使用完之后,个人自行支付.第二,个人账户属于个人所有,对医疗消费进行有效约束,实现需方控制.通过实践表明,个人账户不仅具有积累资金的功能,还具有以下几种功能.能够支付小病或门诊的治疗费用,对个人的消费进行约束,通过需方节约,提高个人账户积累水平,满足大病和老年的支付需求.个人账户在上述三个功能中,直接功能为现时支付功能,积累和约束功能为间接和派生功能.在智利和新加坡等国家,个人账户主要功能为积累功能,在我国积累功能较弱.

2.我国医疗保险个人账户问题与成效

医疗保险的首要目标位效率和公平,上述目标也是进行医疗保险评估的指标,因为我国个人账户的建立具有十分特殊的背景,因此,个人账户的作用不是单独发挥,受到多种社会因素的制约和影响.

2.1 医疗保险个人账户成效

个人账户的建立,使个人在医疗保险中的责任得到明确,转变以往个人不缴费也不承担责任的现象,在统账结合的新制度之中,个人具有缴费责任和支付责任,具体来说,在个人账户无法支付的时候,个人需要使用支付,提高了医疗保险资金的使用效率,有助于降低医疗费用的过快增加,降低事业单位和政府的负担.个人账户的约束性增加,个人承担支付责任导致对自身的消费水平进行主动约束,避免门诊费用的过渡使用,提高社区医院和等级较低的医院就诊率,避免药品过渡使用,减少住院天数等.上述实践证明,个人账户的作用十分有效.个人账户可以支付部分医疗费用,但是部分参保人的医疗消费较少,个人账户资金可以积累,在达到一定程度后,能够预防大病风险,例如,深圳等地区的年轻人,在六年的积累之后,个人账户的资金可以达到万元以上,但是个人账户积累功能较差,无法有效抵挡大病风险.

个人账户的比例按照年龄确定具有公平性特征,同时社会统筹能够降低个人账户不公平的缺陷,我国个人账户的比例按照年龄确定,年龄增加,个人账户计入比例不断增加,使资金能够向需要的人群转移,提高公平水平.新型统账结合的制度,通过社会统筹降低了不公平缺陷,虽然在个人账户支付完之后只能由个人进行支付,但是将慢性病纳入了统筹范围,降低了个人账户不公平性,在自付段后,个人即可享受社会统筹支付.我国某些省份通过补充医疗保险,可以对个人自付的费用按比例进行报销,进一步降低个人账户的不公平性,一些省份,例如,镇江市,规定超过4000元的医疗费用即可通过统筹资金进行支付,公平效应增加.


2.2 医疗保险个人账户问题

个人账户导致个体需要承担较多的医疗费用,这也是医改过程中受到广泛关注的问题,相关调查显示,将近85%的职工表示,随着医改的深入发展,个人负担增加,尤其是老年人和其他弱势群体,住院费用和门诊费用较多,个人账户无法满足其需求.个人账户无法实现老年人和年轻人、病患者和健康人群的共济互助.因为,个人账户中的资金很少,弱势群体需要支付大量的医疗费用.医改之后,该群体产生了很大的心理差距,也为社会的安定团结埋下隐患.

因为受到社会因素的影响,个人账户约束作用不断降低.首先,个人账户内的资金虽然属于个人,但是账户制度和直接支付具有很大差别,个人账户内的资金很少受到社会群众的重视.上述现象主要是由以下几个因素导致的.个人账户内的资金由个人和企业共同缴付,且账户内的资金只能在医疗消费过程中使用.因为账户内的资金较少,且缺乏对风险的抵御能力,为了增加个人账户的积累水平,很多群众会采用小病大治等方式,将能够在门诊中治疗的疾病采用住院治疗的方式,通过统筹资金对住院费用进行支付.补充医疗保险会在一定程度上降低个人支付的水平,使自我约束能力下降,以上海市为例,个人支付的比例仅为5%左右,无法使约束作用得到充分发挥,很多企业购买的商业保险导致保障过度的现象,个人不需要支付医疗费用,甚至可以从中获得利益,降低了对个人的约束作用.如果个人账户产生积累过度的现象,不仅可以降低约束作用同时能够提高医疗消费.我国目前的医改存在滞后等现象,供方信息优势较强,需方掌握的信息较少.个人账户可以支付的范围较广,使积累功能不断削弱,个人账户可以支付部分住院费用和门诊费用. 3.对策建议

统账结合的医疗保险制度受到社会各界的广泛关注,如上文所述,新型医疗保险制度存在一定程度的缺陷.

首先,应该对个人账户使用方式和范围进行调整.使用个人账户购买社区服务,提高公平性,个人账户之中的部门资金可以自由去除,按照人头进行付费,充分发挥其公平性作用.使用上述方式,参保群众应该按照一定比例进行付费,同时,可以有计划的提高缴费比例,通过缴费的增加使个人账户实力提高.个人账户在使用的过程中,个人依然需要使用支付,将个人账户和个人支付相结合,有助于提高约束作用,避免个人账户的滥用.可以使用个人账户内的资金进行补充医疗保险的购买,以新加坡双全计划为例,可以用个人账户内部的积累资金购买,使参保人的保障程度得到进一步提高.实现医疗保险的共济互助,有效抵御大病风险.

第二,提高对供方约束和管理水平.因为医生和患者之间存在着信息不对等现象,在对医疗费用进行控制的过程中,应该加强对供方的控制,患者即使在主观上愿意对医疗费用进行约束,但是在医生诱导之下,也很难进行有效控制.如果医生对治疗和用药的原则进行严格执行,患者的合理消费很容易实现,以镇江市为例,在提高医疗机构约束水平之后,医疗消费的增长保持在合理的范围内,避免增速过快等现象.在通道式中,如果自付段很短,自付费用完全在参保者承担的范围内,患者希望在较短时间内进入社会统筹的支付范围,在对通道式进行改造之后,提高了自付比重,重视供方自身的制约作用.对供方约束和管理主要表现为以下几点.第一,应该对医疗费用进行预算,使医疗机构能够对不合理消费进行主动的控制,医生自主执行约束,避免患者产生过度消费等现象.第二,提高对医疗费用和服务的审核、监督水平.第三,对等级不同的医疗机构进行调整,平衡高等级和低等级医院间的资源分配,避免因为供给过度而产生的需求诱导.第四,实现药品和医生分离等原则,避免医生吃回扣等现象.充分发挥政府职能,政府应该对弱势人员进行保护,在基本医疗保险体系之外建立完善的救助制度,对收入较低的人群实行医疗救助制度,补贴个人负担较重的人群.

4.结语

总之,统账结合主要由通道式和板块式构成.在板块式之中,个人账户和社会统筹部门相互独立,参保人员在门诊中的费用通过个人账户进行支付,统筹资金用以支付住院费用,二者具有十分明确的分工,但是为了降低参保人员的负担,很多地区将特殊人群划入社会统筹的覆盖范围内.在通道式之中,社会统筹和个人账户相通,包含住院和门诊在内的医疗费用均由个人账户进行支付,在账户内的资金使用完之后,个人按照一定的比例进行支付,之后由社会统筹部门的资金进行支付,在长期实践的过程中,我国很多地区均使用板块式模式,只有厦门和镇江等少数地区使用通道式.我国政府已经明确要求划分个人账户社会统筹的支付范围,不可以产生挤占等现象,但是目前还没有对二者的范围进行详细的规定,从各个地区的实践效果来看,很多地区的个人账户可以在门诊中使用,也可以支付部分住院费用.为了对医疗保险中的待遇缺陷进行弥补,政府鼓励多种补充保险的建立,在一定程度上将板块式转化为通道式.

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