大病医保新政

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【摘 要】2012年8月30日,国家发改委、卫生部、财政部、人社部、民政部和保监会六部委联合下发《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》,探索解决城乡居民“因病致贫、因病返贫”难题.文章通过对这个新政的解读并结合各专家对这项政策的已经于看法,对大病医保新政对于完善我国医疗保障体系解决群众看病难的问题及其需要的相关配套政策进行了探讨.

【关 键 词 】大病医保;新政;商业保险

中图分类号:D92 文献标识码:A 文章编号:1006-0278(2013)07-023-01

一、大病医保新政出台背景

目前我国的基本医疗保障体系主要包括城镇职工基本医疗保障制度、新型农村合作医疗制度、城镇居民基本医疗保障制度.截至2011年底,城乡居民参加这三项基本医保的人数超过了13亿人,覆盖率达到了95%以上.其中,城镇居民医保、新农合参保人数达到10.32亿人,政策范围内报销比例达到70%左右.普通群众“病有所依”有了基本保障.但是同时我们也看到,目前我国城镇居民医保、新农合的保障水平还是比较低的,制度还不够健全,比较突出的问题是,人民群众患大病发生高额医疗费用后个人负担仍比较重,存在“一人得大病,全家陷困境”、“因病致贫,因病返贫”的现象.开展城乡居民大病保险,有利于切实减轻人民群众大病医疗费用负担,解决因病致贫、因病返贫等问题;有利于健全多层次医疗保障体系,推进全民医保制度建设;有利于促进政府主导与市场机制作用相结合,提高基本医疗保障的水平和质量;有利于进一步体现互助共济,促进社会公平正义.

二、大病医保的保障对象和范围

大病保险保障对象为城镇居民医保、新农合的参保(合)人,不包括城镇职工.根据《意见》,大病保险主要在参保(合)人患大病发生高额医疗费用的情况下,对城镇居民医保、新农合补偿后需个人负担的合规医疗费用给予保障.《意见》称:“高额医疗费用,可以个人年度累计负担的合规医疗费用超过当地统计部门公布的上一年度城镇居民年人均可支配收入、农村居民年人均纯收入为判定标准,具体金额由地方政府确定.”对于农村医疗保障,从2013年开始农村医疗保障重点向大病转移,肺癌、胃癌、终末期肾病等20种疾病全部纳入大病保障范畴之内.按照之前的政策,合作医疗8000元以上可以报销65%,而今年开始,报销比例有了很大提升,8000元到5万可以报销65%,5到8万报销80%,到了8万以上可以报销90%.这样可以有效减少广大农村群众“因病返贫”的问题.

三、大病医疗保险的承办方式和筹资模式

根据《意见》,大病医保不再由政府医保经办部门经办,各地政府从城镇居民医保基金、新农合基金中划出一定比例,作为大病保险资金,向商业保险机构购买保险.城乡大病保险所需资金不再额外增加群众的个人缴费负担.

但社科院经济所公共政策研究中心主任朱恒鹏认为长期来看,新农合和城镇居民医疗保险的保障度很低,要维持一定的保障度,这两部分基金长期来看很难有结余.在不增加个人筹资的情况下,从基本基金中提取部分用来作为大病保险的基金,或许意味着基本医保基金降低报销比例,以“挤出”资金购买大病医保.在城镇居民医保和新农合基金结余有限的情况下,城乡居民大病保险资金的可持续性是个问题.

四、大病医保新政实施需要的相关配套措施

(一)需要向老百姓宣传政策

老百姓有限的受教育程度,限制了他们对新政的了解和理解,特别是广大农民群众消息比较闭塞.在新农合政策之下,很多人至今不知道自己应该能争取多少钱.而如果不了解自己的权利,也就无法真正保护自己的权利.而这个权利,还包括对大病患者、尤其是外地务工人员的突发急病,需要设计流程,简化手续,指导他们合理办理各项手续,以保证他们能充分享受到相关权利.

(二)明确政府在人病医保中的主导地位

政府要加大投入,逐步提高基本医保最高支付限额,用于支持群众看大病.大病医保需要政府在机制推动、政策制定、筹资管理、监督引导等方面发挥主导作用,将全民医保的人群优势和人病医保的制度优势结合起来,从而实现保障基本医疗需求和特殊医疗需求的双重目标,真正做到全体国民“病有所医”.

(三)发挥商业保险险公司的专业优势

大病保险以特定重大疾病,如恶性月肿瘤、心肌梗死、脑出而等为保险对象,其风险构成更为夏杂、风险保障额度更高、管控难度更大.因此,需要严格界定疾病范围,通过将大病医保纳入全民医保范围,可以避免商业健康保险对参保对象的风险筛选.

(四)开辟医疗机构大病诊疗绿濒通道道

大病医保的顺利实施需要政府、商业保险公司与定点医疗机构签订三方协议,对参保群众大病费用实行即时结算,开辟医疗机构大病医疗的绿色通道.重大疾病往往并且严重,病期较长,费用高昂,患者需要及时获得医疗费用,这就需要其医疗费用能够及时结算并获得报销.

(五)鼓励社会力量参与大病救助

一个幸福和谐的社会需要慈善救助和社会公益事业,要采取措施鼓励社会力量参与大病医疗救助.目前,一些公益基金开始参与我国农村部分地区的儿童大病医保,例如中华少年儿童慈善救助基金会发起的“中国乡村儿童大病医保”公益项目,以湖北省鹤峰县为首个试点地区,引入商业保险,儿童可以免费获得最高20万的赔付.

五、结束语

大病医保新政对于完善我国医疗保障体系,解决广大中低收入人群因病返贫的问题有着重大意义.而且本次新政重要的创新处就是引入了商业保险承办大病医疗保险,这有助于提高资金利用效率、减少政府部门和事业单位在利用医保资金时的挪用、克扣现象.但是,商业保险公司是以盈利为目的的,所以政府部门要加强对医保基金的监管.而且,我国基本医保体系是以县市级统筹资金,县市级财政状况普遍并不乐观,我国的财政主要掌握在,如何对地方进行财政支持并确保财政拨款能专款专用,还需要进一步的政策细则出台.总之,大病医保这项政策如何能达到它的目的,还有很多工作要做.


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