提高农户健康风险分担体系效率实证

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摘 要 :“因病致贫”和“因贫致病”恶性循环一直是制约我国农村发展的重要因素.2003年开始实施的新型农村合作医疗制度在一定程度上为农民建立了社会医疗保障体系,但与遇到重大疾病时效果不明显,商业健康保险在农村市场不成熟,发展缓慢,交易成本高,并没有发挥其作用.本文通过实证研究,政府通过税率优惠、政策支持等方式加快商业健康保险在农村的普及,提高新型农村合作医疗的效率,为农户建立一个完善的健康风险分担体系.

关 键 词 :农户、健康风险、新型农村合作医疗、商业健康保险

一、问题的提出

我国是一个农业大国,占全国人口三分之二的农民仅拥有不到四分之一的医疗资源,对于农村贫困人口,拥有和使用的医疗资源更加缺乏.农民收入水平低下,医疗保障制度体系不完善,而农民自我支出的医疗费用却不断上升,特别是慢性病、重大传染病等农村家庭难以承受的重大疾病,严重影响到家庭支出水平和福利水平.

农户健康风险分担体系由家庭储蓄、社区互助、国家社会保障以及商业健康保险等四部分构成.大部分农户风险能力低,遇到重大疾病时家庭经济很容易遭到破坏,导致“因病致贫”和“因贫致病”等社会问题.社区互助虽然是一种有效的非正规风险分担方式,但由于互助金额有限,对重大疾病患者只起到心灵上的安慰作用,2003年开始实施的新型农村合作医疗制度在解决农民医疗问题上起到了巨大的作用,但其广覆盖、低保障的特点在重大疾病上的作用非常有限,商业健康保险在农村的发展处于起步阶段,市场投入少,而农民对商业保险缺乏了解或者由于观念上的偏见,导致商业健康保险在农村的交易成本高,发展缓慢.可见,现有健康风险分担体系的缺陷在我国经济高速发展的背景下显得尤为突出.

因此,如何提高农户抵抗疾病风险的能力,完善健康风险尤其是重大疾病风险分担体系,将会对社会主义新农村建设产生极大的促进作用,进而加快建设社会主义和谐社会的步伐.在现有文献中主要是针对新型农村合作医疗制度的效率和存在的问题、商业健康保险在农村实施的可行性以及商业保险在农村的地位研究,没有给出商业健康保险在国家现有保障体系下的发展模式.本文将在已有研究的基础上,对农户现有的健康风险分担体系特点及各种途径之间的关系和改善方法进行研究.

二、农户健康风险分担体系现状

有效的健康风险分担体系是在一定的国家医疗保障体系基础上,逐步降低农户“因病致贫”和“因贫致病”恶性循环的发生率.作者利用在湖南省浏阳市石江村所做的42家农户的调查资料(包括访谈记录、调查问卷等)、中国人寿保险公司长沙分公司的调查访谈记录等对农户健康风险分担机制的特点和商业保险公司对农村市场的开发情况等进行描述,分析健康风险分担体系中各部分的优势和劣势,为健康风险分担体系的完善提供实证基础.

石江村位于浏阳市北部山区,2007年纳入浏阳市第一批新型农村合作医疗制度试点村,近三年新型农村合作医疗的参与率均超过92%.现有常住居民2886人,2008年人均居民年收入3800元.浏阳市2008年新农合筹资方案是农户每人交纳20元,各级财政每人补贴80元,每人筹资总额100元.2008年该村参与新农合的基本情况如下表:

从上表以和调查中发现,新农合为农户医疗费用分担起到了一定的作用,农户获得的补助是其缴纳费用的三倍,为参合农户补贴近35%的医疗费用,尤其对于一般疾病补助比例达到70%.但是在重大疾病方面,新农合的作用就显得非常薄弱.表3和表4是对石江村2008年重大疾病情况的统计.

可以看出,医疗费用较高的患者大部分是在市级及以上医院治疗,根据《浏阳市2008年新型农村合作医疗就医、报销指南》,乡镇医院、浏阳市级医院、长沙市级医院和非定点医院的补助比例依次为70%、55%、35%和20%.遇到重大疾病时,农民不得不选择医疗费用高而补助比例低的大型医疗机构,即使在补助比例相对较高的乡镇医院,实际补助比例也大幅下降.根据世界卫生组织推荐的灾害性卫生支出比例,即以卫生支出占家庭收入比重不超过40%为基础,2008年得到新农合补助前,达到灾害性卫生支出的家庭14户,得到补助后达到灾害性卫生支出家庭有10户,占总户数的1.43%.可见农户遇到重大疾病时,大部分医疗费用得自己承担,巨额医疗费用没有因为新农合得到实质性的解决.

商业健康保险补助项目全面、比例高是解决重大疾病的有效方式.以中国人寿保险公司的康恒29种重大疾病终生保险为例,购买一份保额为15000元的重大疾病保险,按30年交费,每年的费用300元,这对于一个普通家庭是可以接受的,发生重大疾病时医疗费用以25000元计算,新农合补助4000元,保险公司赔付15000元,农户自身承担的费用就只有6000元,规定的29种重大疾病,基本覆盖农村前十位死亡疾病.但商业健康保险在农村的投入少,市场发展缓慢,其主要原因主要有以下两方面:

第一,保险公司对农村市场定位的缺陷.保险公司将城镇市场作为主要经营对象,农村市场不成熟,对农村市场不重视,而且农村保险纠纷大于城市,商业保险公司在农村发展业务的成本很高,农村人群分布广而且分散,保险公司没有在农村设置专业的经营、管理机构,不能有效的对客户进行了解与监督,信息不对称导致的逆向选择和道德风险远大于城市,其他保险和新农合的挤出效应,保险作为一种选择性的非必需生活支出,部分农户即使购买保险也是优先考虑农业保险和财产保险,由于经济条件限制不得不放弃次要的健康保险,也有农民认为参加了新农合没有必要购买健康保险,实施新农合后,石江村的商业健康保险投保率降低了5%.

第二,农民风险意识淡薄,缺乏保险需求.石江村13%的农户正参与或者曾经购买过商业健康保险,有47%的农户有意向购买商业健康保险,但不购买的原因中对商业健康保险不了解的占30%、不方便投保的占36%、经济条件不允许的占12%、对商业保险公司不信任的占22%,所以经济能力不是约束商业健康保险参合率的主要因素.很多农民风险意识不强,患病后觉得不妨碍基本劳动或者明知有病却存在侥幸心理而不治疗,小病积成大病,到发现时却错过了最佳治疗时间,导致严重后果.调查中一位20岁的青年在外打工,平时偶尔的头痛觉得没关系,一次工作中突然晕倒后,到医院检查便是脑肿瘤晚期,全家为其治病已经倾家荡产,但还是不幸死亡,整个家庭不仅要承担沉重的经济负担而且精神上也受到了严重打击.农民的风险和保险意识不强以及部分农民不信任保险公司成为阻碍商业保险在农村发展的一道巨大屏障.

医疗救助在农户健康风险分担体系中也起到了一定的作用,是对五保户、特困户的福利政策.救助资金不足导致救助水平偏低是制约其作用的瓶颈所在,石江村总人口为2886人,但每年到救助的只有4人,每人次1000元.而且很多农户甚至没有听说过医疗救助政策,说明政策的宣传不到位,甚至有村干部将救助名额留给自己或者亲朋好友的腐败现象,所以医疗救助并没有达到其预期效果.

社区互助是农户遇到重大疾病时的一种非正规的风险分担方式.当遇到重大疾病时,亲朋好友前来看望,给予一定的无偿经济帮助或赠送营养品.一个普通农户通过亲朋好友的帮助可以筹集到800元左右的资金,但不包括向亲朋好友借款,借款只是在时间上缓解经济压力不能实质上解决经济压力.在国家医疗保障体系等正规健康风险分担机制由于资金缺乏、农村需求大等原因只能解决部分问题的情况下,社区互助成为缓解贫困农户遭受冲击的一个非正规途径,但其效果有限而且短暂.

现有健康风险分担体系下,农户的健康风险问题还不能得到有效解决,仍然有很多农民面临疾病尤其是重大疾病的风险的冲击.第三次全国卫生调查数据显示我国农村慢性病率高达12.06%,慢性病的治疗费用高而且在农户不注意防范的情况下易转化为致命的重大疾病.所以现有农户健康风险分担体系急需得到改善.

三、结论与建议

重大疾病的发生是导致农户“因病致贫”和“因贫致病”的恶性循环的主要原因.在现有约束条件下,短期内不能大幅提高农民收入,只有提高新型农村合作医疗的运行效率,加大医疗互助的补助内容与资金管理,加快商业健康保险进入农村市场的步伐,以有限的资源获得最大的效益是我们当务之急.

第一、提高农户的风险防范意识,从源头降低重大疾病发生率.政府加强基础卫生服务建设,加大疾病风险尤其是慢性病和传染病的宣传力度,让农民对常见疾病有一定了解,将重大疾病防范于开始阶段,提供免费体检等服务,据调查发现90%以上的农民不会定期进行身体检查,这不仅与农民的健康意识低有关也与政府的引导相关,体检能帮助患者起到早发现、早治疗的作用,政府为农民提供体检服务是一项非常紧迫的任务.

第二、提高新型农村合作医疗的运行效率,不断完善国家医疗保障制度.新农合是政府一项福利政策,但政府财政补助金额不能超出财政的承受能力,这就要求新农合在现有条件下提高运行效率,引进精算技术人员,降低新农合资金囤积率,提高服务水平,农民属于弱势群体,文化水平低,由于工作人员服务态度差,政策解释不到位,报销程序效率低下,致使农户反映强烈,工作开展成本提高,降低新农合实施过程中的逆向选择和道德风险,加强对医疗机构的监督与管理,防止乱用药、用贵药的现象,使资源得到有效利用.

第三、建立医疗互助专项基金,扩大救助范围.医疗救助实施存在的主要问题是资金缺乏,政府可以从上一年度新农合盈余资金中提取一定比例,作为医疗救助专项基金,增加救助金额和救助对象,对贫困患者实行不定额补助,使患者自身承担费用在控制在一定范围内,在医疗救助制度实施时加强宣传和资金的监管,防范干部因公肥私的腐败行为.

第四、以政府为导向,加快发展农村商业健康保险市场.政府对保险公司开发农村保险市场进行税收减免政策,加强各项法律法规建设,减少农村保险纠纷的发生,减轻保险公司开发市场的压力,提升市场开发信心,镇府、村委会与保险公司合作,将村干部在群众中的影响力和保险公司的专业优势相结合进行宣传,增强村民的保险意识,为商业保险公司进入农村提供市场保障,降低农村商业保险的宣售成本,商业保险公司加大对农村的投入,开发适合农村的健康保险险种,建立以养老保险、农业保险等现有农村保险打包销售的策略,带动健康保险的市场需求,前期在不亏损的前提下适当降低价格,占据市场份额,参照企业团体业务,在经济条件允许的村民小组实施团体投保业务,扩大影响力,同时保险公司应提升保险服务质量,提高工作效率,树立品牌,销除农民对商业保险的偏见.