镇居民基本医疗保险的现状之吾见

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【摘 要】2007年国务院颁布的《关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》,标志着以我国城镇职工基本医疗保险制度、城镇居民基本医疗保险制度、新型农村合作医疗制度为三大主体的基本医疗保障体系初步建立,也标志着我国即将进入“全民医保”时代.作为一项新的制度,在其运行过程中不可避免地会出现一些问题,本文将就城镇居民基本医疗保险制度目前存在的现象谈谈自己的观点.

【关 键 词 】城镇医保 成在的问题 医保门诊 医保住院

1.实施城镇职工基本医疗保险制度利国利民

医疗卫生事业与人民群众的身体健康和生命安全息息相关,成为全社会普遍关注的焦点和热议的话题,加快卫生事业、不断提高人民群众健康水平,保证人民群众公平享有公共卫生和基本医疗服务是解决民生问题,促进社会和谐稳定的重要举措.十八大的报告中把改善民生,加强医疗卫生工作放在重要地位.提出了“提高人民健康水平”、“为群众提供安全有效方便价廉的公共卫生和基本医疗服务”等新的更高的工作要求.为了满足城镇居民基本医疗保险的需要,国务院关于开展城镇居民医疗保险的工作已于2008年全面铺开,体现了人人共享改革发展的成果,共享社会资源的温暖.

2.城镇居民医保参保的基本政策

2.1城镇居民医保参保对象范围非常广泛,具体对象包括：①本市行政区域内的机关、事业单位、社会团体、城镇企业、民办非企业事业单位及其职工和退休人员（不含聘用的外籍人员）.②男性年满16周岁、未满60周岁,女性年满16周岁、未满55周岁,具有本市城镇户口,并已在流动就业人员缴费窗口办理了城镇基本养老保险的灵活形式就业的人员.③随用人单位参加基本医疗保险后,因与单位解除、终止劳动关系：基本医疗保险关系已中断或挂靠在原单位的人员.④《武汉市城镇灵活就业人员基本医疗保险办法》实施前已在流动就业人员缴费窗口办理了领取基本养老金手续的人员.

2.2城镇居民医保参保报销范围

居民医保的门诊报销比例为：一个保险年度内普通门诊医疗费200元及以下的费用由个人承担,200元以上1000元以下的费用医保承担50%.住院起付标准分别为：定点社区卫生服务中心200元和一级医疗机构400元,二级医疗机构600元,医疗机构800元.一个保险年度内参保居民两次及以上住院的起付标准减半,我市统筹基金最高支付限额目前确定为240000元.居民医保的药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施范围和支付标准参照城镇职工基本医疗保险的有关规定执行,并按规定提供每日清单向参保居民或亲属公开费用开支情况.

2.3以下几种情况基本医疗保险不予支付医疗费用：①基本医疗保险用药范围、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准以外的医疗费用；②不符合规定在非定点医疗机构和非定点零售药店就医、购药的医疗费用；③交通事故、医疗事故、药事事故、违法犯罪等其他赔付责任应予支付的医疗费用；④职工工（公）伤（含职业病）、生育发生的医疗费用；⑤职工在香港、澳门、台湾地区或境外发生的医疗费用；⑥国家、省、市规定的其他不予支付的医疗费用.

3.居民基本医疗保险的政策的可操作性还有待改进

居民基本医疗保险制度是完善社会保障体系的重要内容,但其使用实施过程中有些细节和问题需要改进：①化验项目眼花缭乱,例如肝功能一项就分九项反映在清单上,肾功能一项就分五项分散反映在清单上,错综复杂,有时连医护、结账人员都难以分辨,参保的医疗卫生机构的信息系统与医保网络系统有待逐步改进,让清单清晰明了,减少误会和纠纷.②医保设计也不太合理,没有详尽准确的显示：甲类药品总金额多少报销金额为多少,乙类药品总金额多少报销金额为多少,自费金额为多少,医保保销多少.③门诊设置年自费门栏费的政策在实际操作上比较复杂,对医疗机构HIS的要求高,尤其是涉及的病人门诊部分退费,流程处理非常复杂.④医生在收治病人时应特别注意患者的费用身份,在确保治疗的前提下尽量减轻患者的经济负担.

4.合理调整门诊和住院医保报销的比例

在现行的医保报销政策下,门诊就诊个人承担的费用大大高于住院个人承担的费用,导致很多可以在门诊治疗的病人要求入院治疗,而根据医疗病历制度的相关规定,住院治疗期间会作一些常规检查,保证病历的完整性,同时增加一些必要的住院费用,治疗的整体费用会增高,现在很多医院病人白天来院治疗,治疗结束后就回家,床位空占着,而真正需要收治入院的患者因医院床位紧张而无法得到及时救治,造成一床难求的现象.按照自然医学的原则,引导医院和患者选择住院治疗还是门诊治疗.这样从整体上可以降低医保资金的压力同时减少社会资源浪费.例如,患者对于某个能在门诊治疗疾病,在门诊治疗整个费为2000元,自己负担约70%-90%,而住院治疗整个费用可能要5000元甚至更多,医保承担70%-80% 的,患者个人承担部分比门诊少得多,而医保要多承担可以规避的费用3000元.这个例子不一定很准确.但主要表明医保的付费政策应引导患者和医院根据实际病情决定门诊还是住院,而不是考虑医保报销政策的因素选择住院治疗.

综上述,每一项制度在其实施之初,都会存在一些不完善的地方,尤其是医疗卫生关系到广大人民群众的切身利益,是人民群众最关心、最直接、最现实的问题之一,开展和完善城镇居民基本医疗保险是党、国务院关注民生、重视民生、保障民生、改善民生,深入贯彻落实科学发展观、构建社会主义和谐社会的重要内容,也是进一步解决广大城镇居民最关心、最直接、最现实的看病难、看病贵问题的一项重大决策.

（作者单位：武汉市妇女儿童保健中心住院处；湖北 武汉 430016）